I.

Berangkat dari : Kuala Kuayan

Ke : Sampit
Pada Tanggal : 20 November 2017

Kepala Puskesmas Kuala Kuayan

dr. Hendra Sasmita

NIP. 19760809 200604 1 010
II Tiba di : Sampit Berangkat dari : Sampit
Pada Tanggal : 20 November 2017 Ke : Kuala Kuayan
Pada Tanggal : 23 November 2017

Ketua Panitia, Ketua Panitia,

Kusnul Hidayati, SKM Kusnul Hidayati, SKM

NIP. 19720314 199212 2 001 NIP. 19720314 199212 2 001

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba di : Kuala Kuayan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : 23 November 2017 perjalanan tersebut diatas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Kuala Kuayan Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesehatan Masyarakat TA. 2017

dr. Hendra Sasmita Erdiana, SKM., M.Si

NIP. 19760809 200604 1 010 NIP. 19690420 199303 2 006
VI Catatan Lain-lain

VII PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Nomor : 7/KMK.02/2003 Tanggal 3
Januari 2003)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS KUALA KUAYAN
Jl. Suka Damai No. Kuala Kuayan Kode Pos 74356
Telp. (0539) 31004
Email : kualakuayan@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor: 1817/PKM-KK/TU-1/ST/XI/2017

Dasar : 1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 113/PMK.05/2012 tentang Perjalanan Dinas

Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap.
2. Keputusan Bupati Kotawaringin Timur Nomor : 188.45/209/HUK-DPKAD/2017 tentang
Penentuan Standarisasi Harga Satuan Barang/Jasa dan Biaya Kabupaten Kotawaringin
Timur Tahun Anggaran 2017 Periode 1 Juli 2017 – 31 Desember 2017.
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) Tahun
2017 tanggal 2 Januari 2017 Nomor 1.02.01.32.04.5.2

MENUGASKAN :

Kepada :

Nama : Yeni Adriana

NIP : 19920123 201503 2 003
Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Puskesmas

Untuk : Sebagai peserta Pertemuan Orientasi KIE Kesehatan Reproduksi Calon Pengantin Tingkat
Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun 2017 di Sampit tanggal 20-23 November 2017.

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Lama penugasan selama 4 (empat) hari;

2. Melapor hasil pelaksanaan tugas kepada pejabat yang memberi tugas;
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Kuala Kuayan

Pada tanggal : 20 November 2017
Kepala Puskesma Kuala Kuayan,

dr. Hendra Sasmita

NIP. 19760809 200604 1 010