PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Dr Sutomo 1 C SLAWI 52417
Telp. (0283) 491644 491674 Fax. 491674

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 094 / / X / 2016

Lembar Ke ...................

1. Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

2. Nama / NIP Pegawai Yang Budiyarti / NIP. 19780904 200701 2 010

Melaksanakan Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Penata Muda Tk. 1 / III b
b. Jabatan / Instansi Sanitarian Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas D
4. Maksud Perjalanan Dinas Orientasi Pemberdayaan Masyarakat bagi petugas
Puskesmas se-Kabupaten Tegal.
5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Lebaksiu
b. Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kab. Tegal
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 ( dua ) Hari
b. Tanggal Berangkat 1, 2 November 2016
c. Tanggal Harus Kembali 1, 2 November 2016
8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan
b. Kode Rekening / Mata Anggaran 1.02.1.02.01.19.06.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Slawi
Pada tanggal, 31 Oktober 2016

Pejabat Pembuat Komitmen

Edi Ismanto, SKM

NIP. 19660703 198603 1 006
 I. SPPD No. : 094 / / X / 2016
Berangkat dari : Puskesmas Lebaksiu
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 1, 2 November 2016
Ke : Slawi (Dinkes Kab.
Tegal)
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Edi Ismanto, SKM

NIP. 19660703 198603 1 006
II. Tiba di : Slawi (Dinkes Kab. Tegal) Berangkat dari : Slawi (Dinkes Kab. Tegal)
Pada tanggal : 1 November 2016 Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada tanggal : 1 November 2016
Kasi Pemberdayaan Kes Mas Kasi Pemberdayaan Kes Mas

Slamet, SKM Slamet, SKM

NIP. 19710614 200003 1 007
III. Tiba di : Slawi (Dinkes Kab. Tegal)
Pada tanggal : 2 November 2016
Kasi Pemberdayaan Kes Mas
NIP. 19710614 200003 1 007
Berangkat dari : Slawi (Dinkes Kab. Tegal)
Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada tanggal : 2 November 2016
Kasi Pemberdayaan Kes Mas

Slamet, SKM Slamet, SKM

NIP. 19710614 200003 1 007 NIP. 19710614 200003 1 007
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali : Puskesmas Lebaksiu

Ke :
Pada tanggal : 1, 2 November 2016
Telah diperiksa dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

PejabatPembuat Komitmen

Toto Raharjo, SKM

NIP. 19621230 198301 1 002
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Dr Sutomo 1 C SLAWI 52417
Telp. (0283) 491644 491674 Fax. 491674

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 094 / / X / 2016

Lembar Ke ...................

1. Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

2. Nama / NRPTT Pegawai Yang Siti Himmatun M / NRPTT. 11.4.047.10664

Melaksanakan Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji
b. Jabatan / Instansi Bidan PTT
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas D
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan rakor dan monev petugas UKS
Puskesmas se-Kabupaten Tegal.
5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Lebaksiu
b. Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kab. Tegal
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat 4 November 2016
c. Tanggal Harus Kembali 4 November 2016
8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan
b. Kode Rekening / Mata Anggaran 1.02.1.02.01.19.09.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Slawi
Pada tanggal, 3 November 2016

Pejabat Pembuat Komitmen

Edi Ismanto, SKM

NIP. 19660703 198603 1
006
 I. SPPD No. : 094 / / X / 2016
Berangkat dari : Puskesmas Lebaksiu
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 4 November 2016
Ke : Slawi (Dinkes Kab.
Tegal)
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Edi Ismanto, SKM

NIP. 19660703 198603 1 006
II. Tiba di : Slawi (Dinkes Kab. Tegal) Berangkat dari : Slawi (Dinkes Kab.
Tegal)
Pada tanggal : 4 November 2016 Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada tanggal : 4 November 2016
Kasi Pemberdayaan Kes Mas Kasi Pemberdayaan Kes Mas

Slamet, SKM Slamet, SKM

NIP. 19710614 200003 1 007 NIP. 19710614 200003 1 007
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali : Puskesmas Lebaksiu

Ke :
Pada tanggal : 4 November 2016
Telah diperiksa dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Toto Raharjo, SKM

NIP. 19621230 198301 1 002
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.