PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAY DENTE
Jalan Raya Way Dente RT. 01 RW. 06 Kampung Way Dente
Email: pkmwaydente@gmail.com– Kode Pos
34596
DENTE TELADAS

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR:440.SPD/ /V.2/PKM.WD/II/2021

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Plt.Ka UPTD Puskesmas Way Dente
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Hamim rahman Shaleh,A.Md.Kep
19940604 201902 1 003
3. a. Pangkat dan Golongan : Pengatur/IIc

b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengambilan Rapid Hbsag dan Sipilis

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 4 (Empat)

6. a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Way Dente
b. Tempat tujuan : b. Dinkes Tulang Bawang

7. a. Lamanya perjalanan dinas : a. 1 (dua) hari

b. Tanggal berangkat
: b. 08-02-2021
c. Tanggal harus kembali/tiba : c. 08-02-2021
di tempat baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9. Pembebasan Anggaran
a. Instansi : UPTD Puskesmas Way Dente
b. Mata Anggaran :

10. Keterangan lain – lain :

Dikeluarkan di : Way Dente

Pada tanggal : 05-2-2021

Plt.Ka.UPTD Puskesmas Way Dente

ENIYATI,S.ST.,M.Kes
NIP. 19710316 199101 2 002
 I. BerangkatDari : Puskesmas Way Dente
Pada Tanggal : 08 Februari 2021
Ke : Dinkes Tulang Bawang

Plt.Ka. UPTD Puskesmas Way Dente

ENIYAT I,S.ST.,M.Kes
NIP. 19710316 199101 2 002

II. Tiba di : Dinkes Tulang Bawang Berangkat dari : Dinkes Tulang Bawang
Pada Tanggal : 08 Februari 2021 Ke : UPTD Puskesmas Way Dente
Pada tanggal : 08 februari 2021

(...................................................................) (...............................................................)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(...................................................................) (.............................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba kembali di :UPTD Puskesmas Way Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dente perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata
(Tempat Kedudukan) – mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada tanggal : 08 Februari 2021 waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Yang Memberi Perintah,
Plt.Ka. UPTD Puskesmas Way Dente Plt.Ka. UPTD Puskesmas Way Dente

ENIYAT I,S.ST.,M.Kes
ENIYAT I,S.ST.,M.Kes NIP. 19710316 199101 2 002
NIP. 19710316 199101 2 002
V. CATATAN LAIN – LAIN
VI PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8), lampiran Surat Keputusan Menteri
Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-29/KH/I/4/1974