PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 1c Slawi Telp (0283) 491644 Fax(0283) 491674

Lembar Ke : 2
Kode No : 094/
Nomor : /2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tegal

2. Nama Pegawai yang diperintah Sumarti /NIP : 12 01 077917

3. a. Pangkat dan Golongan BLUD
menurut PP No 6 Tahun 1997

b. Jabatan Sanitarian

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas IS dan Prokes TTU

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Lebaksiu

b. Tempat Tujuan Desa Lebaksiu Lor

7. a. Lamanya perjalanan dinas Tiga ( 3 ) hari kerja

b. Tanggal berangkat 4 , 11 , 17 Mei 2021

c. Tanggal harus kembali 4 , 11 , 17 Mei 2021

8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Tegal

b. Mata Anggaran
1.02.02.2.02.17
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Slawi
Pada Tanggal : 30 April 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

dr.Hendadi Setiaji,M.Kes
( Totok Sugiarto, Si,Apt)
NIP. 19700605 200501 1 021
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 1c Slawi Telp (0283) 491644 Fax(0283) 491674

Lembar Ke : 2
Kode No : 094/
Nomor : /2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tegal

2. Nama Pegawai yang diperintah Budiyarti , SKM /NIP : 19780904 200701 2 010
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk I/ III c
menurut PP No 6 Tahun 1997
b. Jabatan Sanitarian
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas IS dan Prokes TTU
5. Alat angkut yang dipergunakan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Lebaksiu
b. Tempat Tujuan Desa Lebaksiu Lor
7. a. Lamanya perjalanan dinas Tiga ( 3 ) hari kerja
b. Tanggal berangkat 4 , 11 , 17 Mei 2021
c. Tanggal harus kembali 4 , 11 , 17 Mei 2021
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Tegal
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.02.17
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Slawi
Pada Tanggal : 30 April 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

dr.Hendadi Setiaji,M.Kes
( Totok Sugiarto, Si,Apt)
NIP. 19700605 200501 1 021

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 1c Slawi Telp (0283) 491644 Fax(0283) 491674

Lembar Ke : 2
Kode No : 094/
Nomor : /2021

SURAT PERJALANAN DINAS

 ( SPD )

1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tegal

2. Nama Pegawai yang diperintah Sumarti /NIP : 12 01 077917
3. a. Pangkat dan Golongan BLUD
menurut PP No 6 Tahun 1997
b. Jabatan Sanitarian
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas IS dan Prokes TTU
5. Alat angkut yang dipergunakan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Lebaksiu
b. Tempat Tujuan Desa Jatimulya , Yamansari
7. a. Lamanya perjalanan dinas Dua ( 2 ) hari kerja
b. Tanggal berangkat 3 , 10 Mei 2021
c. Tanggal harus kembali 3 , 10 Mei 2021
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Tegal
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.02.17
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Slawi
Pada Tanggal : 30 April 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

dr.Hendadi Setiaji,M.Kes
( Totok Sugiarto, Si,Apt)
NIP. 19700605 200501 1 021

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 1c Slawi Telp (0283) 491644 Fax(0283) 491674

Lembar Ke : 2
Kode No : 094/
Nomor : /2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tegal

2. Nama Pegawai yang diperintah Budiyarti , SKM /NIP : 19780904 200701 2 010
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk I/ III c
menurut PP No 6 Tahun 1997
 b. Jabatan Sanitarian
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas IS dan Prokes TTU
5. Alat angkut yang dipergunakan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Lebaksiu
b. Tempat Tujuan Desa Jatimulya , Yamansari
7. a. Lamanya perjalanan dinas Dua ( 2 ) hari kerja
b. Tanggal berangkat 3 , 10 Mei 2021
c. Tanggal harus kembali 3 , 10 Mei 2021
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Tegal
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.02.17
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Slawi
Pada Tanggal : 30 April 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

dr.Hendadi Setiaji,M.Kes
( Totok Sugiarto, Si,Apt)
NIP. 19700605 200501 1 021
12 01 077917
 64000

Totok Sugiarto, S. Si, Apt (NIP. 19700605 200501 1 021

(NIP. 19700605 200501 1 021)

### SPD No. : 094/ /2021
Berangkat dari : Puskesmas Lebaksiu
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 4 , 11 , 17 Mei 2021
Ke : Desa Lebaksiu Lor
Desa Kesuben
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ari Dwi Cahyani, SKM.M.Kes

NIP.19670831 199002 2 003

II Tiba di : Desa Lebaksiu Lor Berangkat dari : Desa Lebaksiu Lor

4 Mei 2021
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada Tanggal : 4 Mei 2021
A.n Kepala Desa Lebaksiu Lor A.n Kepala Desa Lebaksiu Lor

III Tiba di : Desa Lebaksiu Lor Berangkat dari : Desa Lebaksiu Lor
Pada Tanggal : 11 Mei 2021 Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada Tanggal : 11 Mei 2021
A.n Kepala Desa Lebaksiu Lor A.n Kepala Desa Lebaksiu Lor

IV Tiba di : Desa Lebaksiu Lor Berangkat dari : Desa Lebaksiu Lor

Pada Tanggal : 17 Mei 2021 Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada Tanggal : 17 Mei 2021
A.n Kepala Desa Lebaksiu Lor A.n Kepala Desa Lebaksiu Lor

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Lebaksiu

Pada Tanggal : 4 , 11 , 17 Mei 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Pejabat pembuat komitmen

( Totok Sugiarto,Si,Apt )
NIP. 19700605 200501 1 021
VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEBAKSIU
Alamat : Jl.Bukit Sitanjung No 44 Lebaksiu No telp (0283) 3466776

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 05 / / 2021

Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal, dengan ini menugaskan kepada :

1. Nama : Budiyarti , SKM

NIP / NRPTT : 19780904 200701 2 010
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/ III c
Jabatan : Sanitarian

2. Nama : Sumarti
NIP / NRPTT : 12 01 077917
Pangkat/Gol : BLUD
Jabatan : Sanitarian

Untuk Dinas : IS dan Prokes TTU

Kegiatan Operasional Kesehatan
Selama : Lima ( 5 ) hari kerja

Tanggal Pelaksanaan : 3 , 4 , 10 , 11 , 17 Mei 2021

Lokasi : Wilayah Kerja Puskesmas

Demikian Surat Tugas ini untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Januari 2016 Lebaksiu, ###

Kepala Puskesmas Lebaksiu

Kabupaten Tegal

Dr.Bambang Sungkono
NIP : 19620715 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Soetomo No. I.C Telp. (0283) 491644
SLAWI

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 05 / / 2021

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Lebaksiu

Nomor : 800 / 05/ ...............2021 Tanggal : 44315
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal,
dengan ini menugaskan kepada :

1. Nama : Budiyarti , SKM

NIP / NRPTT : 19780904 200701 2 01
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/ III c
Jabatan : Sanitarian

2. Nama : Sumarti
NIP / NRPTT : 12 01 077917
Pangkat/Gol : BLUD
Jabatan : Sanitarian

Untuk Dinas : IS dan Prokes TTU

Kegiatan Operasional Kesehatan
Selama : Lima ( 5 ) hari kerja
Tanggal Pelaksanaan :
3 , 4 , 10Kerja
Wilayah , 11 ,Puskesmas
17 Mei 2021
Lokasi : Lebaksiu

Demikian Surat Tugas ini untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

anuari 2016 Slawi, 30-Apr-21

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tegal
 Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tegal
Dari : Petugas Puskesmas Lebaksiu
Tanggal : 19 Juni 2021
Perihal : Laporan Hasil Kegiatan

Disposisi : LAPORAN

Berdasarkan surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

Nomor : 800/ 05/ / 2021 Tanggal : 30 April 2021 2021 bersama ini kami laporkan
hasil Kegiatan Petugas Puskesmas Lebaksiu ke Desa Jatimulya dalam rangka Kegiatan IS dan
Prokes TTU (Praktek Perawat Wulansari ) sebagai berikut :

Jatimulya 19 Juni 2021

Yang melaporkan

1. Budiyarti .................................

2 Sumarti .................................

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tegal

Dari : Petugas Puskesmas Lebaksiu
Tanggal : 4 Mei 2021
Perihal : Laporan Hasil Kegiatan

Disposisi : LAPORAN
 Berdasarkan surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
Nomor : 800/ 05/ / 2021 Tanggal : 30 April 2021 2021 bersama ini kami laporkan
hasil Kegiatan Petugas Puskesmas Lebaksiu ke Desa Lebaksiu Lor dalam rangka Kegiatan IS
dan Prokes TTU ( Apotik Lebaksiu ) sebagai berikut :

Lebaksiu Lor 4 Mei 2021

Yang melaporkan

1. Budiyarti .................................

2 Sumarti .................................

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tegal

Dari : Petugas Puskesmas Lebaksiu
Tanggal : 10 Mei 2021
Perihal : Laporan Hasil Kegiatan

Disposisi : LAPORAN

Berdasarkan surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

Nomor : 800/ 05/ / 2021 Tanggal : 30 April 2021 2021 bersama ini kami laporkan
hasil Kegiatan Petugas Puskesmas Lebaksiu ke Desa Yamansari dalam rangka Kegiatan IS
dan Prokes TTU ( Praktek Perawat MAndiri Bambang Sutoro ) sebagai berikut :
 Yamansari 10 Mei 2021
Yang melaporkan

1. Budiyarti .................................

2 Sumarti .................................

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tegal

Dari : Petugas Puskesmas Lebaksiu
Tanggal : 11 Mei 2021
Perihal : Laporan Hasil Kegiatan

Disposisi : LAPORAN

Berdasarkan surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

Nomor : 800/ 05/ / 2021 Tanggal : 30 April 2021 2021 bersama ini kami laporkan
hasil Kegiatan Petugas Puskesmas Lebaksiu ke Desa Lebaksiu Lor dalam rangka Kegiatan IS
dan Prokes TTU ( Apotik Bregas ) sebagai berikut :

Lebaksiu Lor , , 11 Mei 2021

Yang melaporkan

1. Budiyarti .................................

2 Sumarti .................................

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tegal

Dari : Petugas Puskesmas Lebaksiu
 Tanggal : 17 Mei 2021
Perihal : Laporan Hasil Kegiatan

Disposisi : LAPORAN

Berdasarkan surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

Nomor : 800/ 05/ / 2021 Tanggal : 30 April 2021 2021 bersama ini kami laporkan
hasil Kegiatan Petugas Puskesmas Lebaksiu ke Desa Lebaksiu Lor dalam rangka Kegiatan IS
dan Prokes TTU ( Praktek Dokter Ayu Nuraeny............... ) sebagai berikut :

Lebaksiu Lor , , 17 Mei 2021

Yang melaporkan

1. Budiyarti .................................

2 Sumarti .................................
 KESEHATAN
2017

nama petugas , DKK

5,000,000 Lima juta rupiah

Perjalan Dinas Dalam Daerah Petugas dalam

rangka ...................
Puskesmas .................. ke ................... 5,000,000 0 5,000,000
Bulan/tanggal ........................
#REF!

1.02.1.02.01.16.68.5.2.2.03

Afiati Hary K, S.KM, M.PH

terlampir NIP : 197411122006042002

Dr. Isriyati Ratna Kumala Ika H Slamet, SKM Moch. Farhamul Atfal
19720205 200205 2 003 197208211992032006 19710614 200003 1 007 197708212009031002
TANDA TERIMA UANG : PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DAN RINCIAN PENGELUARAN

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

Nama Kegiatan : Operasional Kesehatan
Lampiran SPD nomor : 094 / / 2021
Tanggal : 30 April 2021
Tanggal Pelaksanaan : 3 , 4 , 10 , 11 , 17 Mei 2021
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.17

No. Nama Petugas Gol Lokasi desa Jml hr Biaya Satuan

1 Budiyarti , SKM III c Desa Jatimulya dll 5 Rp 33,000

2 Sumarti BLUD Desa Jatimulya dll 5 Rp 33,000

Jumlah

( Tiga ratus tiga puluh ribu rupiah )

Slawi,

Bendahara
Pengeluaran Pembantu

Sapartina Setyo Pratiwi,SE

NIP : 19660624 200701 2 022

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 330,000

Yang dibayarkan semula : Rp 330,000
Sisa kurang/lebih : Rp -

Mengetahui :

Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

 Ari Dwi Cayani, SKM.M.Kes
dr. S.A Muraeny
NIP : 19690526 200312 2 001 NIP. 19670831 199002 2 003
 Jumlah tanda tangan

Rp 165,000 1. ...................

Rp 165,000
2. ...................

Rp 330,000

ran Pembantu

etyo Pratiwi,SE Sapartinah Setyo Pratiwi, SE ( NIP. 19660624 200701 2 022)

24 200701 2 022

PPKom
Ari Dwi Cahyani, SKM.M.Kes
 19670831 199002 2 003
Puskesma
s
Danasari

Totok Sugiarto, S.Si.Apt

Totok Sugiarto, Si.Apt 19700605 200501 1 021
NIP: 19700605 200501 1 021 dr. Maun
dr. S.A Muraeny
(NIP. 19690526 200312 2 001
Puskesmas Balapulang
Plt. Kasubag TU

Totok Sugiarto, S.Si.

19700605 200501 1
60624 200701 2 022)

KM.M.Kes
 Puskesma
s
Kambang
an

Kasubag TU

Hidayatul Agus Sungkowo

(NIP. 19690526 200312 2 001

s Balapulang

k Sugiarto, S.Si.Apt
0605 200501 1 021
1.       Nama Sub Kegiatan di Program Keslingkesjaor
a.       (1.02.02.2.02.17) Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
b.      (1.02.02.2.02.16) Pengelolaan Pelayanan Kesehatan kerja dan Olahraga
2.       Pejabat Penanggungjawab Pengelola Kegiatan/ Keuangan
a.       Kuasa pengguna Anggaran
dr. S.A Mura (NIP. 19690526 200312 2 001)
b.      Bendahara Pengeluaran 1.02.02.2.02.17
Ra (NIP. 19720821 199203 2 006)
c.       Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Ari Dwi Cahyani,
(NIP. 19670831
SKM, M.Kes 199002 2 003)
d.      Bendahara Pengeluaran Pembantu
Sapartinah(SetyoNIP. 19660624
Pratiwi, SE200701 2 022)
e.      Pejabat Pembuat Komitmen :
To (NIP. 19700605 200501 1 021)
f.        PPK UNIT :
Sa (NIP. 19730709 199303 2 002)
M ALWI
PT ALUN INDAH CAKUNG
Jln P Komarudin KM 23
Cakung - Jakarta Timur

Fr. Lulu
Dukuhlo Rt 1 Rw 4
Lebaksiu Tegal
52461