DATA TANGGAL

FOM PENGISIAN DATA PNS

Tahun : 2021
YANG DINILAI Batakte, 04 Januari 2021
a. Nama Ekang E. Leimakali Jangka Waktu Penilaian : 04 Januari s/d 30 Juni 2021
b. NIP. 19720329 199303 2 003 NIP.19720329 199303 2 003 TANGGAL PENGUKURAN
c. Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III C Batakte, 30 Juni 2021
d. Jabatan Perawat Gigi Penyelia JANGKA WAKTU PENILAIAN
e. Unit Organisasi Puskesmas Batakte BULAN : Januari s/d Juni 2021
PEJABAT PENILAI 9
a. Nama dr. Feronica M. Nubatonis DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021
b. NIP. 19830214 201410 2 001 NIP.19830214 201410 2 001 10
c. Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III D DITERIMA TANGGAL, 01 Juli 2021
d. Jabatan Kepala Puskesmas 11
e. Unit Organisasi Puskesmas Batakte DITERIMA TANGGAL, 02 Juli 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI 10.1
a. Nama drg. Imelda Sudarmadji 10. Batakte, 05 Januari 2022
b. NIP. 19750503 200212 2 007 NIP.19750503 200212 2 007 11.1
c. Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV A 11. Batakte, 06 Januari 2022
d. Jabatan Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat 12.1
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang 12. Oelamasi, 07 Januari 2022

13
PERIODE PENILAIAN : Juli s.d Desember 2021
14
Batakte, 1 Juli 2021

Batakte, 31 Desember 2021

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d Juni 2021

Nama : Ekang E. Leimakali

NIP : 19720329 199303 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I / III C
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Unit Organisasi : Puskesmas Batakte

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

Tahun : 2021
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Feronica M. Nubatonis 1 Nama Ekang E. Leimakali
2 NIP 19830214 201410 2 001 2 NIP 19720329 199303 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III C
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Gigi Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Batakte 5 Unit Kerja Puskesmas Batakte
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
AK SATUAN AK

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0.008 6 dokumen 100 6 bln -

0.048
2 Menyusun rencana kerja tahunan 0.013 0.013 1 dokumen 100 6 bln

3 0.012 2 dokumen 100 6 bln -

Melakukanpenyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan tahunan 0.024

0.009 2 dokumen 100 6 bln

4 Melakukan pengelolaan permintaan alat, obat dan bahan bulanan 0.018
Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka pengendalian mutu 0.008 12 dokumen
5 100 6 bln -
pelayanan asuhan kesgilut 0.096
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam rangka pengelolaan 0.015 60 dokumen 100 6 bln -
6 pengendalian mutu pelayanan keseghatan gigi dan mulut 0.9
melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan 0.008 6 dokumen
7 100 6 bln -
asuhan kesgilut 0.048 Mela
ksan
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan dalam rangka pengendalian infeksi pada 0.004 150 dokumen 100 6 bln
8 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.6
akan
kegia
9 Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam rangka pengendalian infeksi pada 0.004 150 dokumen 100 6 bln
tan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulutkesehatan gigi dan mulut 0.6 kola
Mela
bora
0.017 1 dokumen 100 6 bln - kuka
tif
10 Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatn gigi dan mulut 0.017 n
kese
peng
hata
11 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien di pelayanan tingkat dasar 0.004 150 dokumen 100 6 bln hitun
n gigi
dan rujukan 0.6 gan
Mela
dan
Perf
kuka
mulu
0.009 150 dokumen
12
Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan oral hygiene
1.35
100 6 bln rorm
n
ance
pem
pada
100 dokumen
Trea
eriks
pela
13 0.004 100 6 bln
Melakukan penghitungan Requirement Treatment indeks (RTI) 0.4
tme
aan
yana
Mela
nt
CPIT
n
kuka
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesgilut berdasarkan hasil pengkajian 0.003 150 lembar 100 6 bln - Inde
N
14 0.45 medi
n
ks
kkegia
15 0.003 150 dokumen 100 6 bln -
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individ 0.45 (PTI)
dasa
tan
Mela
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesgilut pada 0.001 150 lembar 100 6 bln -
rkuka
kom
Mela gigi
16 individu/kelompok/masyarakat 0.15 di
unka
n
ksan
17
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada 0.001 60 lembar 100 6 bln -
fasili
si
Mela
pem
akan
individu, kelompok/masyarakat 0.06 tas
tera
kuka
bersi
anali
pela
peuti
n
han
sis
Melakukan kegiatan komunkasi terapeutik dengan kompleksitas tingkat berat 0.003 150 lembar 100 6 bln -
18 0.45 yana
kpeny
kara
mas
n
usun
ng
alah/
19 Melakukan pembersihan karang gigi 0.004 20 lembar 100 6 bln -
0.08 kese
an
gigi
diag
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan mulur pada pelayanan medik dasar hata
renc
nosis
0.003 60 dokumen 100 6 bln -
20 gigi di fasilitas pelayanan kesehatan 0.18 n
ana
asuh
pela
an
Mela
21 Membuat alat peraga untuk kesehatn gigi dan mulut 0.008 20 lembar 100 6 bln -
0.16 yana
kesgi
ksan
22 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari tenaga kesehatan lain 0.003 0.15 50 lembar 100 6 bln - n
lut
akan
Mela
23 Melaksanakan penambalan sementara II (dua) bidang 0.012 0.48 40 dokumen 100 6 bln - asuh
pada
pro
Mela
kuka
24 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anastesi anaestesi 0.003 0.105 35 lembar 100 6 bln - an
indiv
Mela
mosi
ksan
n
25 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.04 1.6 40 lembar 100 6 bln - kepe
idu/k
Mela
kuka
kese
akan
kegia
Melekukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan gigi rawa
26
dan mulut pada kasus berat
0.002 0.04 20 lembar 100 6 bln - elom
Mele
kuka
n
hata
pena
tan
27
Melaksanakan penatalaksaan kegawat daruratan pada kasus berat kesehatan gigi dan 0.006 20 dokumen 100 6 bln -
tan
pok/
Mela
kuka
n
penc
mbal
kons gigi
mulut 0.12 gigi
masy
ksan
n
eval
abut
dan
an
ultas
dan
arak
akan
kegia
uasi
an
sem
imulu
tmulu
at
pena
tan
dan
gigi
enta
pada
t II
talak
pem
doku
sulu
pada
ra
kasu
pada
saan
eriks
men
ng
(dua)
sindiv
Batakte, 04 Januari 2021 indiv
kega
aan
tasi
deng
idu /
bida
seda
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai idu,
wat
dan
asuh
an
masy
ng
kelo
daru
anali
an
infilt
arak
dari
mpo
rata
sis
kese
rasi
at
tena
k/ma
n
untu
hata
anas
/kelo
ga
syar
pada
kn
tesi
mpo
kese gigi
dr. Feronica M. Nubatonis Ekang E. Leimakali
akat
kasu
mem
dan
anae
k
hata
NIP.19830214 201410 2 001 NIP.19720329 199303 2 003
sberik
mulu
stesi
n
bera
an
tlain
trujuk
kese
an
hata
kese
n gigi
hata
dan
n gigi
mulu
dan
tmulu
t
pada
kasu
s
bera
t
Catatan : * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 04 Januari s/d 30 Juni 2021
AK TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan SATU AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
AN Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0.008 0.05 6 dokumen 100 6 bln - 0.048 6 dokumen 100 6 bln - 276.00 92.00

2 Menyusun rencana kerja tahunan 0.013 0.01 1 dokumen 100 6 bln - 0.013 1 dokumen 100 6 bln - 276.00 92.00

Melakukanpenyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan 2

3 0.012 0.02 2 dokumen 100 6 bln - 0.024 dokumen 100 6 bln - 276.00 92.00
tahunan
4 Melakukan pengelolaan permintaan alat, obat dan bahan bulanan 0.009 0.02 2 dokumen 100 6 bln - 0.018 2 dokumen 100 6 bln - 276.00 92.00
Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka 12
5 Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam 0.008 0.1 12 dokumen 100 6 bln - 0.096 dokumen 100 6 bln - 276.00 92.00
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesgilut
6 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan keseghatan gigi 0.015 0.9 60 dokumen 100 6 bln - 0.825 55 dokumen 91.667 6 bln - 259.33 86.44
melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka pengendalian
7 dan mulut 0.008 0.05 6 dokumen 100 6 bln - 0.048 6 dokumen 100 6 bln - 276.00 92.00
infeksi padapengawasan
Melakukan pelayanan asuhan kesgilut
sterilisasi alat dan bahan dalam rangka
8 pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.004 0.6 150 dokumen 100 6 bln - 0.520 130 dokumen 86.667 6 bln - 249.33 83.11
mulut
Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam rangka
9 pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.004 0.6 150 dokumen 100 6 bln - 0.520 130 dokumen 86.667 6 bln - 249.33 83.11
mulutkesehatan gigi dan mulut
10 Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatn gigi dan mulut 0.017 0.02 1 dokumen 100 6 bln - 0.017 1 dokumen 100 6 bln - 276.00 92.00

Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien di 130

11 0.004 0.6 150 dokumen 100 6 bln - 0.520 dokumen 86.667 6 bln - 249.33 83.11
pelayanan tingkat dasar dan rujukan
12 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan oral hygiene 0.009 1.35 150 dokumen 100 6 bln - 1.170 130 dokumen 86.667 6 bln - 249.33 83.11

13 Melakukan penghitungan Requirement Treatment indeks (RTI) 0.004 0.4 100 dokumen 100 6 bln - 0.312 78 dokumen 78 6 bln - 232.00 77.33

Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesgilut 135

14 0.003 0.45 150 lembar 100 6 bln - 0.405 lembar 28 6 bln - 194.00 64.67
berdasarkan hasil pengkajian
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi 135
15 0.003 0.45 150 dokumen 100 6 bln - 0.405 dokumen 180 6 bln - 346.00 115.33
dan mulut pada individu/kelompok
 Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesgilut pada 135
16 0.001 0.15 150 lembar 100 6 bln - 0.135 lembar 90 6 bln - 256.00 85.33
individu/kelompok/masyarakat

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi 55

17 0.001 0.06 60 lembar 100 6 bln - 0.055 lembar 91.667 6 bln - 259.33 86.44
dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat

Melakukan kegiatan komunkasi terapeutik dengan kompleksitas

18 0.003 0.45 150 lembar 100 6 bln - 0.420 lembar 93.333 6 bln - 262.67 87.56
tingkat berat 140

19 Melakukan pembersihan karang gigi 0.004 0.08 20 lembar 100 6 bln - 0.080 lembar 100 6 bln - 276.00 92.00
20

Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan mulur pada

20 0.003 0.18 60 dokumen 100 6 bln - 0.168 dokumen 93.333 6 bln - 262.67 87.56
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan
56

21 Membuat alat peraga untuk kesehatn gigi dan mulut 0.008 0.16 20 lembar 100 6 bln - 0.200 lembar 125 6 bln - 326.00 108.67
25
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari tenaga
22 0.003 0.15 50 lembar 100 6 bln - 0.180 lembar 120 6 bln - 316.00 105.33
kesehatan lain 60

23 Melaksanakan penambalan sementara II (dua) bidang 0.012 0.48 40 dokumen 100 6 bln - 0.504 dokumen 105 6 bln - 286.00 95.33
42

24 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anastesi anaestesi 0.003 0.11 35 lembar 100 6 bln - 0.099 33 lembar 94.286 6 bln - 264.57 88.19
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan 33
25 0.040 1.6 40 lembar 100 6 bln - 1.320 lembar 82.5 6 bln - 241.00 80.33
mulut
Melekukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan 33
26 0.002 0.04 20 lembar 100 6 bln - 0.066 lembar 165 6 bln - 406.00 135.33
rujukan kesehatan
Melaksanakan gigi dan mulut
penatalaksaan pada kasus
kegawat beratpada kasus berat
daruratan 33
27 0.006 0.12 20 dokumen 100 6 bln - 0.198 dokumen 165 6 bln - 406.00 135.33
kesehatan gigi dan mulut
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS : 0.144
a) Tugas tambahan
b) Kreavitas
79.88
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Batakte, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai,

dr. Feronica M. Nubatonis

 NIP.19830214 201410 2 001

8.366
Nama : Ekang E. Leimakali
NIP : 19720329 199303 2 003

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 Jangka Waktu Penilaian : Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2021 =
04 Januari s/d 30 Juni
2021 79.88 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

1. Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)

2. Integritas = 81.00 (Baik) dr. Feronica M.Nubatonis

3. Komitmen = 80.00 (Baik) NIP: 19830214 201410 2 001
4. Disiplin = 80.00 (Baik)

5. Kerjasama = 82.00 (Baik)

6. Kepemimpinan = -

Jumlah = 403 -

Nilai Rata-rata = 80.60 (Baik)

8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021
PEJABAT PENILAI
dr. Feronica M. Nubatonis
NIP.19830214 201410 2 001
10. DITERIMA TANGGAL, 01 Juli 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI
Ekang E. Leimakali
11. DITERIMA TANGGAL, 02 Juli 2021
NIP.19720329 199303 2 003
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
drg. Imelda Sudarmadji
NIP.19750503 200212 2 007
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
1. YANG DINILAI
a. Nama
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pangkat
e. Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pangkat
e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pangkat
e. Unit Organisasi
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Juni 2021
Ekang E. Leimakali
19720329 199303 2 003
Penata Muda Tk.I / III C
Perawat Gigi Penyelia
Puskesmas Batakte
dr. Feronica M. Nubatonis
19830214 201410 2 001
Penata Tk. I / III D
Kepala Puskesmas
Puskesmas Batakte
drg. Imelda Sudarmadji
19750503 200212 2 007
Pembina / IV A
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 79.88 X 60% 47.93 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)
2. Integritas 81.00 (Baik)
3. Komitmen 80.00 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 80.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 82.00 (Baik)
6. Kepemimpinan -
Jumlah 403.00
Nilai rata-rata 80.60 (Baik)
Nilai Perilaku Kerja 80.60 x 40 % 32.24

NILAI PRESTASI KERJA 80.17 Tanggal, …………………………

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………………… Tanggal, …………………………

Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel.  When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17
 RENCANA SKP
PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABTA PENILAI KINERJA

NAMA : Ekang E. Leimakali NAMA : dr. Feronica M. Nubatonis
NIP : 19720329 199303 2 003 NIP : 19830214 201410 2 001
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Muda Tk.I / III C PANGKAT/ GOL. : Penata Tk. I / III D
JABATAN : Perawat Gigi Penyelia JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Batakte UNIT KERJA : Puskesmas Batakte
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya fungsi manajemen Tersedia dokumen rencana Kualitas Tingkat akurasi dokumen rencana kerja bulanan (%)
(Pelaksanaan) dalam urusan program kerja bulanan 100
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Jumlah dokumen rencana kerja bulanan (dokumen)
Kuantitas
Puskesmas 6
Waktu Ketepatan waktu rencana kerja bulanan(hari,bulan)
6

2 Terlaksananya fungsi manajemen Kualitas tingkat akurasi rencana kerja tahunan (%)
100
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Tersedia dokumen Kuantitas Jumlah dokumenrencana kerja tahunan (dokumen)
Puskesmas rencana kerja tahunan 2
Waktu Ketepatan waktu rencana kerja tahunan (hari)
2

3 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
tersedia dokumen Kualitas tingkat akurasi penyusunan dan pengajuan
kebutuhan obat dan bahan(%) 100
penyusunan dan pengajuan
kebutuhan obat dan bahan Kuantitas Jumlah dokumen penyusunan dan pengajuan
kebutuhan obat dan bahan(dokumen) 3

Waktu Ketepatan waktu penyusunan dan pengajuan

kebutuhan obat dan bahan (bulan) 3

4 Terlaksananya fungsi manajemen Kualitas tingkat akurasi pengelolaan permintaan alat obat
(Pelaksanaan) dalam urusan program dan bahan bulanan(%)
90
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas tersedia dokumen
pengelolaan permintaan Kuantitas Jumlah pre pengelolaan permintaan alat obat dan
alat obat dan bahan bahan bulanan (dokumen) 6
bulanan
Waktu Ketepatan waktu pengelolaan permintaan alat obat
dan bahan bulanan(bulan)
6

5 Terlaksananya fungsi manajemen Kualitas tingkat akurasi pre conference dan post conference
(Pelaksanaan) dalam urusan program dalam pengendalia mutu pelayanan kesgilut (%) 100
tersedia dokumen pre
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di dan post conference Kuantitas Jumlah pre conference dan post conference dalam
Puskesmas dalam rangka pengendalia mutu pelayanan kesgilut (dokumen) 100
pengendalian mutu
pelayaan asuha kesgilut Waktu Ketepatan waktu pre conference dan post
conference dalam pengendalia mutu pelayanan 6
kesgilut(bulan)
6 Terlaksananya fungsi manajemen Kualitas tingkat akurasi pengelolaan limbah medis dalam
(Pelaksanaan) dalam urusan program rangka pengendalian infeksi (%) 95
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di tersedia dokumen
pengelolaan limbah medis Kuantitas Jumlah pengelolaan limbah medis dalam rangka
Puskesmas pengendalian infeksi (dokumen) 100
dalam rangka
pengendalian infeksi
Waktu Ketepatan waktu pengelolaan limbah medis dalam
rangka pengendalian infeksi (bulan) 6

7 Terlaksananya fungsi manajemen Kualitas tingkat akurasi pengawasan sterilisasi alatt(%)

(Pelaksanaan) dalam urusan program 95
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di tersedia dokumen Kuantitas Jumlah pengawasan sterilisasi alat (dokumen)
Puskesmas pengawasan sterilisasi 100
alat
Waktu Ketepatan waktu pengawasan sterilisasi alatbulan)
6

8 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen Kualitas tingkat akurasi pengawsan penggunaan APD dalam
(Pelaksanaan) dalam urusan program pengawsan penggunaan ranka pengendalian infeksi (%) 100
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di APD dalam ranka
Kuantitas Jumlah pengawsan penggunaan APD dalam ranka
Puskesmas pengendalian infeksi pengendalian infeksi (dokumen) 100

Waktu Ketepatan waktu pengawsan penggunaan APD

dalam ranka pengendalian infeksi (hari,bulan) 6

9 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen evaluasi Kualitas tingkat akurasi i Penjaringan kesehatan gigi dan
(Pelaksanaan) dalam urusan program pelayanan tahunan mulut pada individu / kelompok (%) 100
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Kuantitas Jumlah dokumen Penjaringan kesehatan gigi dan
Puskesmas mulut pada individu / kelompok(dokumen) 100
Waktu Ketepatan waktu penjaringan kesehatan gigi dan
mulut pada individu / kelompok (hari,bulan) 2
10 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen Kualitas tingkat akurasi irekapitulasi hasil penjaringan
(Pelaksanaan) dalam urusan program pengkajian kesehatn gigi kesehatan gigi dan mulut (%) 100
dan mulut tingkat dasar
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Kuantitas Jumlah rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi
Puskesmas dan mulut (dokumen) 100
Waktu Ketepatan waktu rekapitulasi hasil penjaringan
kesehatan gigi dan mulut (bulan) 2

11 Terlaksananya fungsi manajemen Kualitas Tingkat akurasi pemeriksaan CPITN (%)

(Pelaksanaan) dalam urusan program 100
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di tersedia dokumen analisis
Kuantitas Jumlah pemeriksaan CPITN(dokumen)
Puskesmas dan evaluasi hasil 100
pemeriksaan OHIS
Waktu Ketepatan waktu pemeriksaan CPITN(bulan)
6
12 Terlaksananya fungsi manajemen Kualitas tingkat akurasi penghitungan Performance
Treatment Indeks (%) 100
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di tersedia dokumen hasil Kuantitas Jumlah penghitungan Performance Treatment
Puskesmas perhitungan requieement Indeks (dokumen) 100
treatmen indeks
Waktu Ketepatan waktu penghitungan Performance
Treatment Indeks (bulan) 6

13 Terlaksananya fungsi manajemen Kualitas tingkat akurasi penghitungan Performance

Treatment Indeks (%) 100
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di tersedia dokumen analisi
masalah/diagnosis asuhan Kuantitas Jumlah penghitungan Performance Treatment
Puskesmas Indeks (dokumen) 100
kesgilut berdasarkan hasil
pengkajian Waktu Ketepatan waktu penghitungan Performance
Treatment Indeks (bulan) 6

14 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen Kualitas tingkat akurasi analisis masalah/ diagnosis asuhan
(Pelaksanaan) dalam urusan program penyususnan rencana kesgilut pada individu/kelompok/masyarakat (%) 100
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan pelayana asuhan pada Kuantitas Jumlah analisis masalah/ diagnosis asuhan kesgilut
Upaya kesehatan masyarakat (UKM)di individu/kelompok pada individu/kelompok/masyarakat (dokumen) 75
Puskesmas
Waktu Ketepatan waktu analisis masalah/ diagnosis asuhan
kesgilut pada individu/kelompok/masyarakat(bulan) 6
15 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
16 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
17 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
18 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
19 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
20 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
21 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
22 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
23 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
Kualitas tingkat akurasi penyusunan rencana pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu,
kelompok/masyarakat (%)
100
terlaksana komunikasi Kuantitas Jumlah penyusunan rencana pelayanan asuhan
teraupetik dalam pelayanan keperawatan gigi dan mulut pada individu, 100
asuhan kesgilut kelompok/masyarakat (dokumen)
Waktu Ketepatan waktu penyusunan rencana pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, 6
kelompok/masyarakat(bulan)
Kualitas Tingkat akurasi komunikasi terraupetik dalam
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%) 100
Kuantitas Jumlah komunkasi terapetik dalam pelayanan
tersedia dokumen asuhan kesehatan gigi dan mulut 75
pelaksanaan dental scaling
Waktu Ketepatan waktu komunikasi terapetik dlm
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (bulan) 6
terlaksanan tindakan Kualitas Tingkat akurasi aplikasi fluor(%)
kolaboratif pada pelayan 100
kesgilut dasar Kuantitas Jumlah aplikasi fluor(laporan)
40
Waktu ketepatan waktu aplikasi fluor (bulan)
6
Kualitas Tingkat akurasi dpelaksanaan fissure sealant (%)
100
Jumlah pelaksanaan fisure sealant(laporan)
tersedia dokumen alat Kuantitas
20
peraga
Waktu ketepatan waktu pelaksanaan fissure sealant (bulan)
6
Kualitas Tingkat akurasi dokumen hasil plaksanaan
penambalan gigi dgn metode ART (%) 100
tersedia dokumen hasil Kuantitas Jumlah penambalan gigi dengan metode ART
konsultasi kasus berat dari 20
tenaga kesehtan lain
Waktu ketepatan waktu pelaksanaan penambalan gigi
dengan ART (hari,bulan) 6
terlaksana penambalan Kualitas Tingkat akurasi pelaksanaan dental scaling (%)
sementara 2 bidang 100
Jumlah pelaksanaan dental scaling (laporan)
Kuantitas
30
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan dental scaling (bulan)
6
Kualitas Tingkat akurasi kegiatan kolabiratif pada tindak
medik gigi dasar (%) 100
Jumlah tindakan kolaboratif pada tindakan medik
terlaksana pencabutan gigi Kuantitas
gigi dasar pada fasyankes 30
sulung dengan infiltrasi
anastesi Ketepatan waktu ppelaksanaan kegiatan kolaboratif
Waktu
pada tindakan medik gigi dasar pada fasyankes
6
(bulan)
Kualitas tingkat akurasi promosi kesehatan gigi dan mulut
pada individu (%) 95
terlaksana evaluasi dan Kuantitas Jumlah promosi kesehatan gigi dan mulut pada
individu(dokumen) 75
dokumentasi asuhan kesgilut
Waktu Ketepatan waktu promosi kesehatan gigi dan mulut
pada individu(bulan) 6
Kualitas tingkat akurasi konsultasi pada kasus ringan
dengan tenaga kesehatan lain (%) 100
Jumlah konsultasi pada kasus ringan dengan
Kuantitas 35
terlaksana pemeriksaan dan tenaga kesehatan lain (dokumen)
Ketepatan waktu konsultasi pada kasus ringan
analisis untuk memberikan Waktu dengan tenaga kesehatan lain (bulan) 6
rujukan pada tingkat dasar
24 Terlaksananya fungsi manajemen Kualitas Tingkat akurasi pembinaan evaluasi program Usaha
Kesehatan Gigi Sekolah (%)
95
(Pelaksanaan) dalam urusan program terlaksananya
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di penatalaksanaan Kuantitas Jumlah pembinaan evaluasi program Usaha 15
kegawatdaruratan pada Kesehatan Gigi Sekolah
Puskesmas Waktu Ketepatan waktu pembinaan evaluasi program
kasus berat Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (bulan) 6

25 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen Kualitas tingkat akurasi penambalan sementara satu bidang
(Pelaksanaan) dalam urusan program penjaringan kesehatan gigi (%) 100
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) di dan mulut pada individu/ Jumlah penambalan sementara satu bidang
Kuantitas
Puskesmas kelompok/ masyarakat (dokumen) 25

Waktu Ketepatan waktu penambalan sementara satu

bidang (bulan) 6

26 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) di
Puskesmas
terlaksannya pembinaan dan Kualitas
evaluasi program UKGM
Kuantitas
tingkat akurasi pencabutan gigi sulung dengan
topical anastesi (%) 100
jumah pencabutan gigi sulung dengan topical
anastesi(laporan) 25

Waktu ketepatan waktu pencabutan gigi sulung dengan

topical anastesi ( bulan) 6
0.005

0.012
 REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABTA PENILAI KINERJA

NAMA : Ekang E. Leimakali NAMA : dr. Feronica M. Nubatonis

NIP : 19720329 199303 2 003 NIP : 19830214 201410 2 001

PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Muda Tk.I / III C PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Tk. I / III D

JABATAN : Perawat Gigi Penyelia JABATAN : Kepala Puskesmas

UNIT KERJA : Puskesmas Batakte UNIT KERJA : Puskesmas Batakte

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU PENGELOLA KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
2 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
3 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
4 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
5 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
Tersedia dokumen rencana Kualitas
kerja bulanan
Kuantitas
0 Waktu
Kualitas
0 Kuantitas
Waktu
tersedia dokumen Kualitas
penyusunan dan pengajuan
kebutuhan obat dan bahan
Kuantitas
0 Waktu
Kualitas
0 Kuantitas
Waktu
tersedia dokumen pre dan Kualitas
post conference dalam
rangka pengendalian mutu
pelayaan asuha kesgilut
Tingkat akurasi dokumen rencana kerja
bulanan (%)
Jumlah dokumen rencana kerja bulanan
(dokumen)
Ketepatan waktu rencana kerja
bulanan(hari,bulan)
tingkat akurasi penyusunan dan
pengajuan kebutuhan obat dan
bahan(%)
#REF!
#REF! 3.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
tingkat akurasi pre conference dan post
conference dalam pengendalia mutu
pelayanan kesgilut (%)
Jumlah dokumen penyusunan dan
pengajuan kebutuhan obat dan
bahan(dokumen)
Ketepatan waktu penyusunan dan
pengajuan kebutuhan obat dan bahan
(bulan)
tingkat akurasi i Penjaringan kesehatan
gigi dan mulut pada individu / kelompok
(%)
Jumlah dokumen Penjaringan
kesehatan gigi dan mulut pada individu /
kelompok(dokumen)
Ketepatan waktu penjaringan kesehatan
gigi dan mulut pada individu / kelompok
(hari,bulan)
Tingkat akurasi pemeriksaan CPITN (%)
100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
3.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
90.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
6.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
2.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
5 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
6 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
7 #REF!
8 #REF!
9 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan
Upaya kesehatan masyarakat (UKM)di
Puskesmas
10 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
11 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
tersedia dokumen pre dan
post conference dalam
rangka pengendalian mutu
pelayaan asuha kesgilut Kuantitas Jumlah pemeriksaan CPITN(dokumen)
0 Waktu Ketepatan waktu pemeriksaan
CPITN(bulan)
Kualitas #VALUE!
0 Kuantitas Jumlah penghitungan Performance
Treatment Indeks (dokumen)
Waktu Ketepatan waktu penghitungan
Performance Treatment Indeks (bulan)
tersedia dokumen #REF! #REF!
pengawasan sterilisasi alat
Kuantitas #REF!
0 Waktu #REF!
#REF! #REF!
0 #REF! #REF!
#REF! #REF!
tersedia dokumen evaluasi #REF! tingkat akurasi analisis masalah/
pelayanan tahunan diagnosis asuhan kesgilut pada
individu/kelompok/masyarakat (%)
#REF! Jumlah analisis masalah/ diagnosis
asuhan kesgilut pada
individu/kelompok/masyarakat
0 #REF! Ketepatan
(dokumen) waktu analisis masalah/
diagnosis asuhan kesgilut pada
individu/kelompok/masyarakat(bulan)
Kualitas tingkat akurasi penyusunan rencana
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut pada individu,
0 Kuantitas Jumlah penyusunan rencana
kelompok/masyarakat (%) pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut
pada individu, kelompok/masyarakat
Waktu Ketepatan
(dokumen) waktu penyusunan rencana
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut pada individu,
tersedia dokumen analisis Kualitas Tingkat akurasi komunikasi terraupetik
kelompok/masyarakat(bulan)
dan evaluasi hasil dalam pelayanan asuhan kesehatan gigi
pemeriksaan OHIS dan mulut (%)
Kuantitas Jumlah komunkasi terapetik dalam
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
0 Waktu Ketepatan waktu komunikasi terapetik
dlm pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut (bulan)
100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
6.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
6.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
#REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
#REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
#REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
#REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
#REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
#REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
75.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
6.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
6.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................

12 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
13 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
14 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
15 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
16 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
17 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
18 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
0
Kualitas Tingkat akurasi aplikasi fluor(%)
0 Kuantitas Jumlah aplikasi fluor(laporan)
Waktu ketepatan waktu aplikasi fluor (bulan)
tersedia dokumen analisi Kualitas Tingkat akurasi dpelaksanaan fissure
masalah/diagnosis asuhan sealant (%)
kesgilut berdasarkan hasil
pengkajian Kuantitas Jumlah pelaksanaan fisure
sealant(laporan)
0 Waktu ketepatan waktu pelaksanaan fissure
sealant (bulan)
Kualitas Tingkat akurasi dokumen hasil
plaksanaan penambalan gigi dgn
metode ART (%)
0 Kuantitas Tingkat akurasi pelaksanaan dental
scaling (%)
Waktu
terlaksana komunikasi #REF!
teraupetik dalam pelayanan
asuhan kesgilut
Kuantitas Jumlah pelaksanaan dental scaling
(laporan)
0 Waktu
#REF!
0 Kuantitas
Waktu
terlaksanan tindakan #REF! tingkat akurasi promosi kesehatan gigi
kolaboratif pada pelayan dan mulut pada individu (%)
kesgilut dasar
Kuantitas Jumlah promosi kesehatan gigi dan
mulut pada individu(dokumen)
0 Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan dental
scaling (bulan)
#REF! Tingkat akurasi kegiatan kolabiratif pada
tindak medik gigi dasar (%)
0 Kuantitas Jumlah tindakan kolaboratif pada
tindakan medik gigi dasar pada
fasyankes
100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
75.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
6.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
40.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
6.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
20.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
#VALUE! 6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
#REF! 0.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
0.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
#REF! #REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
#REF! 100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
#REF! 30.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
#REF! 6.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
30.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
6.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
30.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
18
19 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
20 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas
21 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) di
Puskesmas
22 #REF!
Waktu Ketepatan waktu ppelaksanaan kegiatan
kolaboratif pada tindakan medik gigi
dasar pada fasyankes (bulan)
tersedia dokumen hasil Kualitas Tingkat akurasi pembinaan evaluasi
konsultasi kasus berat dari program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
tenaga kesehtan lain (%)
Kuantitas Jumlah pembinaan evaluasi program
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
0 Waktu Ketepatan waktu pembinaan evaluasi
program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
(bulan)
Kualitas tingkat akurasi penambalan sementara
satu bidang (%)
0 Kuantitas Jumlah penambalan sementara satu
bidang (dokumen)
Waktu Ketepatan waktu penambalan sementara
satu bidang (bulan)
terlaksana pencabutan gigi Kualitas #REF!
sulung dengan infiltrasi
anastesi
Kuantitas #REF!
0 Waktu #REF!
Kualitas #REF!
0 Kuantitas #REF!
6.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
95.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
75.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
35.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
35.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
95.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
15.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
 22

Waktu #REF! 6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non

Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
23 #REF! terlaksana pemeriksaan Kualitas #REF! 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
dan analisis untuk Direct Cascading (coret salah satu) mmm
memberikan rujukan pada Catatan perbaikan ...................
tingkat dasar Kuantitas #REF! 25.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
0 Waktu #REF! 6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
24 #REF! #REF! #REF! #REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
0 #REF! #REF! #REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
#REF! #REF! #REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
25 #REF! tersedia dokumen #REF! #REF! #REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
penjaringan kesehatan gigi Direct Cascading (coret salah satu) mmm
dan mulut pada individu/ Catatan perbaikan ...................
kelompok/ masyarakat #REF! #REF! #REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
0 #REF! #REF! #REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
26 #REF! #REF! #REF! #REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
0 #REF! #REF! #REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
#REF! #REF! #REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
27 #REF! 0 #REF! #REF! #REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
#REF! #REF! #REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
0 #REF! #REF! #REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
B. KINERJA TAMBAHAN

Oelamasi, 01 Juli 2022

Tim Pengelola Penilaian Kinerja,

drg.Imelda Sudarmaji

NIP. 19750503 200212 2 007

 SKP PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 01 JULI s.d 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ekang E. Leimakali NAMA dr. Feronica M. Nubatonis
NIP 19720329 199303 2 003 NIP 19830214 201410 2 001
PANGKAT/ GOL. RUANG Penata Muda Tk.I / III C PANGKAT/ GOL. RUANG Penata Tk. I / III D
JABATAN Perawat Gigi Penyelia JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA Puskesmas Batakte UNIT KERJA Puskesmas Batakte
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya fungsi manajemen Tersedia dokumen rencana Kualitas Tingkat akurasi dokumen rencana kerja bulanan (%) 100
(Pelaksanaan) dalam urusan program kerja bulanan Kuantitas Jumlah dokumen rencana kerja bulanan (dokumen) 6
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Waktu Ketepatan waktu rencana kerja bulanan(hari,bulan) 6
di Puskesmas
2 Tersedia dokumen rencana Kualitas tingkat akurasi rencana kerja tahunan (%) 100
Terlaksananya fungsi manajemen kerja tahunan
(Pelaksanaan) dalam urusan program Kuantitas Jumlah dokumenrencana kerja tahunan (dokumen) 2
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
di Puskesmas Waktu Ketepatan waktu rencana kerja tahunan (hari) 2

3 tersedia dokumen Kualitas tingkat akurasi penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan 100
Terlaksananya fungsi manajemen penyusunan dan pengajuan bahan(%)
(Pelaksanaan) dalam urusan program kebutuhan obat dan bahan Kuantitas Jumlah dokumen penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan 3
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
di Puskesmas Waktu bahan(dokumen)
Ketepatan waktu penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan 3
bahan (bulan)
4 tersedia dokumen Kualitas tingkat akurasi pre conference dan post conference dalam 90
pengelolaan permintaan alat pengendalia mutu pelayanan kesgilut (%)
Terlaksananya fungsi manajemen obat dan bahan bulanan
Kuantitas Jumlah pre conference dan post conference dalam pengendalia mutu 6
(Pelaksanaan) dalam urusan program pelayanan kesgilut (dokumen)
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
di Puskesmas Waktu Ketepatan waktu pre conference dan post conference dalam 6
pengendalia mutu pelayanan kesgilut(bulan)

5 tersedia dokumen pre dan Kualitas #REF! 100

Terlaksananya fungsi manajemen
post conference dalam
(Pelaksanaan) dalam urusan program Kuantitas #REF! 100
rangka pengendalian mutu
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
pelayaan asuha kesgilut Waktu #REF! 6
di Puskesmas

6 tersedia dokumen Kualitas tingkat akurasi pengelolaan limbah medis dalam rangka pengendalian 95
Terlaksananya fungsi manajemen pengelolaan limbah medis infeksi (%)
(Pelaksanaan) dalam urusan program dalam rangka pengendalian
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) infeksi Kuantitas Jumlah pengelolaan limbah medis dalam rangka pengendalian infeksi 100
di Puskesmas (dokumen)
Waktu Ketepatan waktu pengelolaan limbah medis dalam rangka 6
pengendalian infeksi (bulan)
7 tersedia dokumen Kualitas tingkat akurasi pengawasan sterilisasi alatt(%) 95
Terlaksananya fungsi manajemen pengawasan sterilisasi alat
(Pelaksanaan) dalam urusan program Kuantitas Jumlah pengawasan sterilisasi alat (dokumen) 100
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
di Puskesmas Waktu Ketepatan waktu pengawasan sterilisasi alatbulan) 6

8 tersedia dokumen pengawsan Kualitas tingkat akurasi pengawsan penggunaan APD dalam ranka 100
penggunaan APD dalam pengendalian infeksi (%)
Terlaksananya fungsi manajemen ranka pengendalian infeksi
(Pelaksanaan) dalam urusan program Kuantitas Jumlah pengawsan penggunaan APD dalam ranka pengendalian 100
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) infeksi (dokumen)
di Puskesmas Waktu Ketepatan waktu pengawsan penggunaan APD dalam ranka 6
pengendalian infeksi (hari,bulan)
9 tersedia dokumen evaluasi Kualitas tingkat akurasi i Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu / 100
Terlaksananya fungsi manajemen pelayanan tahunan kelompok (%)
(Pelaksanaan) dalam urusan program Kuantitas Jumlah dokumen Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu 100
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) / kelompok(dokumen)
di Puskesmas Waktu Ketepatan waktu penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu / 2
kelompok (hari,bulan)
10 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen pengkajian Kualitas tingkat akurasi irekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan 100
(Pelaksanaan) dalam urusan program kesehatn gigi dan mulut mulut (%)
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat dasar Kuantitas Jumlah rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan mulut 100
di Puskesmas (dokumen)
Waktu Ketepatan waktu rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan 2
mulut (bulan)
11 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program dan evaluasi hasil
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) pemeriksaan OHIS
di Puskesmas
12 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
di Puskesmas
13 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
dan Upaya kesehatan masyarakat
(UKM)di Puskesmas
14 Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
di Puskesmas
15
Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
di Puskesmas
tersedia dokumen analisis Kualitas Tingkat akurasi pemeriksaan CPITN (%) 100
Kuantitas Jumlah pemeriksaan CPITN(dokumen) 100
Waktu Ketepatan waktu pemeriksaan CPITN(bulan) 6
tersedia dokumen hasil Kualitas tingkat akurasi penghitungan Performance Treatment Indeks (%) 100
perhitungan requieement Kuantitas Jumlah penghitungan Performance Treatment Indeks (dokumen) 100
treatmen indeks
Waktu Ketepatan waktu penghitungan Performance Treatment Indeks 6
(bulan)
tersedia dokumen analisi Kualitas tingkat akurasi penghitungan Performance Treatment Indeks (%) 100
masalah/diagnosis asuhan
Kuantitas Jumlah penghitungan Performance Treatment Indeks (dokumen) 100
kesgilut berdasarkan hasil
pengkajian Waktu Ketepatan waktu penghitungan Performance Treatment Indeks 6
(bulan)
tersedia dokumen Kualitas tingkat akurasi analisis masalah/ diagnosis asuhan kesgilut pada 100
penyususnan rencana individu/kelompok/masyarakat (%)
Kuantitas Jumlah analisis masalah/ diagnosis asuhan kesgilut pada 75
pelayana asuhan pada
individu/kelompok Waktu individu/kelompok/masyarakat (dokumen)
Ketepatan waktu analisis masalah/ diagnosis asuhan kesgilut pada 6
individu/kelompok/masyarakat(bulan)
terlaksana komunikasi Kualitas tingkat akurasi penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan 100
teraupetik dalam pelayanan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat (%)
asuhan kesgilut
Kuantitas Jumlah penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan 100
mulut pada individu, kelompok/masyarakat (dokumen)
Waktu Ketepatan waktu penyusunan rencana pelayanan asuhan 6
keperawatan gigi dan mulut pada individu,
kelompok/masyarakat(bulan)
16 tersedia dokumen Kualitas Tingkat akurasi komunikasi terraupetik dalam pelayanan asuhan 100
Terlaksananya fungsi manajemen pelaksanaan dental scaling kesehatan gigi dan mulut (%)
(Pelaksanaan) dalam urusan program Kuantitas Jumlah komunkasi terapetik dalam pelayanan asuhan kesehatan gigi 75
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan mulut
di Puskesmas Waktu Ketepatan waktu komunikasi terapetik dlm pelayanan asuhan 6
kesehatan gigi dan mulut (bulan)
17 terlaksanan tindakan Kualitas Tingkat akurasi aplikasi fluor(%) 100
kolaboratif pada pelayan
Terlaksananya fungsi manajemen kesgilut dasar
(Pelaksanaan) dalam urusan program Kuantitas Jumlah aplikasi fluor(laporan) 40
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
di Puskesmas Waktu ketepatan waktu aplikasi fluor (bulan) 6

18 tersedia dokumen alat peraga Kualitas Tingkat akurasi dpelaksanaan fissure sealant (%) 100
Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program Kuantitas Jumlah pelaksanaan fisure sealant(laporan) 20
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
di Puskesmas Waktu ketepatan waktu pelaksanaan fissure sealant (bulan) 6

19 tersedia dokumen hasil Kualitas Tingkat akurasi dokumen hasil plaksanaan penambalan gigi dgn 100
konsultasi kasus berat dari metode ART (%)
Terlaksananya fungsi manajemen tenaga kesehtan lain
(Pelaksanaan) dalam urusan program Kuantitas Jumlah penambalan gigi dengan metode ART 20
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
di Puskesmas Waktu ketepatan waktu pelaksanaan penambalan gigi dengan ART 6
(hari,bulan)
20 terlaksana penambalan Kualitas Tingkat akurasi pelaksanaan dental scaling (%) 100
sementara 2 bidang
Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program Kuantitas Jumlah pelaksanaan dental scaling (laporan) 30
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
di Puskesmas Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan dental scaling (bulan) 6

21 terlaksana pencabutan gigi Kualitas Tingkat akurasi kegiatan kolabiratif pada tindak medik gigi dasar (%) 100
sulung dengan infiltrasi
Terlaksananya fungsi manajemen anastesi
(Pelaksanaan) dalam urusan program Kuantitas Jumlah tindakan kolaboratif pada tindakan medik gigi dasar pada 30
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) fasyankes
di Puskesmas Waktu Ketepatan waktu ppelaksanaan kegiatan kolaboratif pada tindakan 6
medik gigi dasar pada fasyankes (bulan)
22 terlaksana evaluasi dan Kualitas tingkat akurasi promosi kesehatan gigi dan mulut pada individu (%) 95
dokumentasi asuhan kesgilut
Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program Kuantitas Jumlah promosi kesehatan gigi dan mulut pada individu(dokumen) 75
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
di Puskesmas Waktu Ketepatan waktu promosi kesehatan gigi dan mulut pada 6
individu(bulan)
23 Terlaksananya fungsi manajemen terlaksana pemeriksaan dan Kualitas tingkat akurasi konsultasi pada kasus ringan dengan tenaga 100
(Pelaksanaan) dalam urusan program analisis untuk memberikan kesehatan lain (%) pada kasus ringan dengan tenaga kesehatan lain
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kuantitas Jumlah konsultasi 35
rujukan pada tingkat dasar Waktu (dokumen)
Ketepatan waktu konsultasi pada kasus ringan dengan tenaga 6
di Puskesmas
24 Terlaksananya fungsi manajemen terlaksananya Kualitas kesehatan lain (bulan)
Tingkat akurasi pembinaan evaluasi program Usaha Kesehatan Gigi 95
(Pelaksanaan) dalam urusan program penatalaksanaan Sekolah (%)
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Kuantitas Jumlah pembinaan evaluasi program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah 15
kegawatdaruratan pada Waktu Ketepatan waktu pembinaan evaluasi program Usaha Kesehatan Gigi 6
di Puskesmas kasus berat
25 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen Kualitas Sekolah (bulan)penambalan sementara satu bidang (%)
tingkat akurasi 100
(Pelaksanaan) dalam urusan program penjaringan kesehatan gigi
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Kuantitas Jumlah penambalan sementara satu bidang (dokumen) 25
dan mulut pada individu/ Waktu Ketepatan waktu penambalan sementara satu bidang (bulan) 6
di Puskesmas kelompok/ masyarakat
26 terlaksannya pembinaan dan Kualitas tingkat akurasi pencabutan gigi sulung dengan topical anastesi (%) 100
#REF! evaluasi program UKGM Kuantitas jumah pencabutan gigi sulung dengan topical anastesi(laporan) 25
Waktu ketepatan waktu pencabutan gigi sulung dengan topical anastesi 6
B. KINERJA TAMBAHAN ( bulan)

Batakte, 1 Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Ekang E. Leimakali dr. Feronica M. Nubatonis

NIP.19720329 199303 2 003 NIP.19830214 201410 2 001
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : Juli s.d Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ekang E. Leimakali NAMA dr. Feronica M. Nubatonis
NIP 19720329 199303 2 003 NIP 19830214 201410 2 001
PANGKAT/ GOL. RUANG Penata Muda Tk.I / III C PANGKAT/ GOL. RUANG Penata Tk. I / III D
JABATAN Perawat Gigi Penyelia JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA Puskesmas Batakte UNIT KERJA Puskesmas Batakte Rumus nilai tertimbang CRK

KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA ATASAN REALIS CAPAIAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET CAPAIAN KATEGO NILAI
LANGSUNG ASI IKI NILAI
IKI RI TERTIMBANG
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya fungsi manajemen Tersedia dokumen rencana kerja Kualitas Tingkat akurasi dokumen rencana kerja bulanan
100 100 100 Baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program bulanan (%)
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kuantitas Jumlah dokumen rencana kerja bulanan
di Puskesmas 6 6 100 Baik
(dokumen) Baik 100 100
Waktu Ketepatan waktu rencana kerja 0 1
bulanan(hari,bulan) 6 6 100 Baik

2 Terlaksananya fungsi manajemen Tersedia dokumen rencana kerja Kualitas tingkat akurasi rencana kerja tahunan (%)
100 100 100 baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program tahunan
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kuantitas Jumlah dokumenrencana kerja tahunan
di Puskesmas (dokumen) 2 2 100 Baik Baik 100 100
Waktu Ketepatan waktu rencana kerja tahunan (hari) 0 1
2 2 100 Baik
3 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen penyusunan dan Kualitas tingkat akurasi penyusunan dan pengajuan
(Pelaksanaan) dalam urusan program pengajuan kebutuhan obat dan bahan kebutuhan obat dan bahan(%) 100 100 100 Baik
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
di Puskesmas
Kuantitas Jumlah dokumen penyusunan dan pengajuan
3 3 100 Baik Baik 100 100
kebutuhan obat dan bahan(dokumen)
Waktu Ketepatan waktu penyusunan dan pengajuan 0 1
kebutuhan obat dan bahan (bulan) 3 3 100 Baik

4 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen pengelolaan Kualitas tingkat akurasi pre conference dan post
(Pelaksanaan) dalam urusan program permintaan alat obat dan bahan conference dalam pengendalia mutu pelayanan 90 95 106 Sangat baik
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) bulanan kesgilut (%)
di Puskesmas Kuantitas Jumlah pre conference dan post conference dalam Sangat
pengendalia mutu pelayanan kesgilut (dokumen) 6 6 100 Baik 120 116
baik
Waktu Ketepatan waktu pre conference dan post 0 1
conference dalam pengendalia mutu pelayanan 6 5 117 Sangat baik
kesgilut(bulan)
5 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen pre dan post Kualitas #REF!
100 100 100 Baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program conference dalam rangka pengendalian
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) mutu pelayaan asuha kesgilut Kuantitas #REF!
di Puskesmas 100 120 120 Sangat baik Baik 100 100

Waktu #REF! 0 1
6 6 100 Baik

6 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen pengelolaan limbah Kualitas tingkat akurasi pengelolaan limbah medis dalam 95 100 105 Sangat baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program medis dalam rangka pengendalian rangka pengendalian infeksi (%)
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) infeksi Kuantitas Jumlah pengelolaan limbah medis dalam rangka 100 110 110 Sangat baik Sangat
120 116
di Puskesmas baik
Waktu pengendalian infeksi
Ketepatan waktu (dokumen)limbah medis
pengelolaan 0 1
6 6 100 Baik
dalam rangka pengendalian infeksi (bulan)
7 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen pengawasan Kualitas tingkat akurasi pengawasan sterilisasi alatt(%)
95 100 105 Sangat baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program sterilisasi alat
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kuantitas Jumlah pengawasan sterilisasi alat (dokumen) 100 100 100 Baik Baik 100 100
di Puskesmas
Waktu Ketepatan waktu pengawasan sterilisasi 0 1
alatbulan) 6 6 100 Baik

8 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen pengawsan Kualitas tingkat akurasi pengawsan penggunaan APD
100 100 100 Baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program penggunaan APD dalam ranka dalam ranka pengendalian infeksi (%)
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) pengendalian infeksi Kuantitas Jumlah pengawsan penggunaan APD dalam
di Puskesmas ranka pengendalian infeksi (dokumen) 100 100 100 Baik Baik 100 100

Waktu Ketepatan waktu pengawsan penggunaan APD 0 1

dalam ranka pengendalian infeksi (hari,bulan) 6 6 100 Baik

9 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen evaluasi pelayanan Kualitas tingkat akurasi i Penjaringan kesehatan gigi dan 100 100 100 Baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program tahunan Kuantitas mulut
Jumlahpada individuPenjaringan
dokumen / kelompok kesehatan
(%) gigi dan 100 100 100 Baik
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) mulut pada individu / kelompok(dokumen) Baik 100 100
di Puskesmas Waktu Ketepatan waktu penjaringan kesehatan gigi dan 0 1
2 2 100 Baik
mulut pada individu / kelompok (hari,bulan)
10 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen pengkajian kesehatn Kualitas tingkat akurasi irekapitulasi hasil penjaringan
(Pelaksanaan) dalam urusan program gigi dan mulut tingkat dasar kesehatan gigi dan mulut (%) 100 100 100 Baik
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
di Puskesmas
Kuantitas Jumlah rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan
gigi dan mulut (dokumen) 100 100 100 Baik Baik 100 100

Waktu Ketepatan waktu rekapitulasi hasil penjaringan 0 1

kesehatan gigi dan mulut (bulan) 2 2 100 Baik

11 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen analisis dan evaluasi Kualitas Tingkat akurasi pemeriksaan CPITN (%) 100 100 100 Baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program hasil pemeriksaan OHIS Kuantitas Jumlah pemeriksaan CPITN(dokumen) 100 100 100 Baik
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Baik 100 100
di Puskesmas Waktu Ketepatan waktu pemeriksaan CPITN(bulan) 0 1
6 6 100 Baik

12 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen hasil perhitungan Kualitas tingkat akurasi penghitungan Performance
(Pelaksanaan) dalam urusan program requieement treatmen indeks Treatment Indeks (%) 100 100 100 Baik
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
di Puskesmas Kuantitas Jumlah penghitungan Performance Treatment
100 100 100 Baik Baik 100 100
Indeks (dokumen)
Waktu Ketepatan waktu penghitungan Performance 0 1
Treatment Indeks (bulan) 6 6 100 Baik
13 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen analisi Kualitas tingkat akurasi penghitungan Performance
(Pelaksanaan) dalam urusan program masalah/diagnosis asuhan kesgilut Treatment Indeks (%) 100 100 100 Baik
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) berdasarkan hasil pengkajian
Kuantitas Jumlah penghitungan Performance Treatment
di Puskesmas 100 75 75 Baik Baik 100 100
Indeks (dokumen)
Waktu Ketepatan waktu penghitungan Performance 0 1
Treatment Indeks (bulan) 6 6 100 Baik

14 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen penyususnan Kualitas tingkat akurasi analisis masalah/ diagnosis asuhan
(Pelaksanaan) dalam urusan program rencana pelayana asuhan pada kesgilut pada individu/kelompok/masyarakat (%) 100 100 100 Baik
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) individu/kelompok
Kuantitas Jumlah analisis masalah/ diagnosis asuhan
dan Upaya kesehatan masyarakat 75 100 133 Baik Baik 100 100
kesgilut pada individu/kelompok/masyarakat
(UKM)di Puskesmas
Waktu (dokumen)
Ketepatan waktu analisis masalah/ diagnosis 0 1
6 6 100 Baik
asuhan kesgilut pada
15 Terlaksananya fungsi manajemen terlaksana komunikasi teraupetik dalam Kualitas individu/kelompok/masyarakat(bulan)
tingkat akurasi penyusunan rencana pelayanan
(Pelaksanaan) dalam urusan program pelayanan asuhan kesgilut asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, 100 100 100 Baik
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) kelompok/masyarakat (%)
Kuantitas Jumlah penyusunan rencana pelayanan asuhan
di Puskesmas 100 100 100 Baik Baik 100 100
keperawatan gigi dan mulut pada individu,
kelompok/masyarakat (dokumen)
Waktu Ketepatan waktu penyusunan rencana pelayanan 0 1
asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, 6 6 100 Baik
kelompok/masyarakat(bulan)
16 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen pelaksanaan dental Kualitas Tingkat akurasi komunikasi terraupetik dalam
100 100 100 Baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program scaling pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%)
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kuantitas Jumlah komunkasi terapetik dalam pelayanan 75 80 107 baik Baik 100 100
di Puskesmas asuhan kesehatan gigi dan mulut
Waktu Ketepatan waktu komunikasi terapetik dlm 0 1
6 6 100 Baik
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
17 Terlaksananya fungsi manajemen terlaksanan tindakan kolaboratif pada Kualitas (bulan)
Tingkat akurasi aplikasi fluor(%)
(Pelaksanaan) dalam urusan program pelayan kesgilut dasar 100 100 100 Baik
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
di Puskesmas Kuantitas Jumlah aplikasi fluor(laporan) Baik 100 100
40 45 113 Sangat baik

Waktu ketepatan waktu aplikasi fluor (bulan) 0 1

6 6 100 Baik
18 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen alat peraga Kualitas Tingkat akurasi dpelaksanaan fissure sealant (%)
100 100 100 Baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kuantitas Jumlah pelaksanaan fisure sealant(laporan)
di Puskesmas 20 20 100 Baik Baik 100 100

Waktu ketepatan waktu pelaksanaan fissure sealant 0 1

6 6 100 Baik
(bulan)
19 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen hasil konsultasi Kualitas Tingkat akurasi dokumen hasil plaksanaan 100 100 100 Baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program kasus berat dari tenaga kesehtan lain penambalan
Kuantitas Jumlah gigi dgngigi
penambalan metode ARTmetode
dengan (%) ART 20 22 110 Sangat baik
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Waktu ketepatan waktu pelaksanaan penambalan gigi Baik 100 100 0 1
di Puskesmas
dengan ART (hari,bulan) 6 6 100 Baik

20 Terlaksananya fungsi manajemen terlaksana penambalan sementara 2 Kualitas Tingkat akurasi pelaksanaan dental scaling (%)
(Pelaksanaan) dalam urusan program bidang 100 100 100 Baik
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
di Puskesmas
Kuantitas Jumlah pelaksanaan dental scaling (laporan)
30 30 100 Baik Baik 100 100

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan dental scaling 0 1

(bulan) 6 6 100 Baik

21 Terlaksananya fungsi manajemen terlaksana pencabutan gigi sulung Kualitas Tingkat akurasi kegiatan kolabiratif pada tindak
(Pelaksanaan) dalam urusan program dengan infiltrasi anastesi medik gigi dasar (%) 100 100 100 Sangat baik
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
di Puskesmas
Kuantitas Jumlah tindakan kolaboratif pada tindakan medik
gigi dasar pada fasyankes Sangat
30 80 267 Sangat baik 120 116
baik

Waktu Ketepatan waktu ppelaksanaan kegiatan 0 1

kolaboratif pada tindakan medik gigi dasar pada 6 6 100 Baik
fasyankes (bulan)
22 Terlaksananya fungsi manajemen terlaksana evaluasi dan dokumentasi Kualitas tingkat akurasi promosi kesehatan gigi dan mulut 95 100 105 Baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program asuhan kesgilut Kuantitas pada
Jumlahindividu
promosi(%)kesehatan gigi dan mulut pada
75 75 100 baik
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) individu(dokumen) Baik 100 100
di Puskesmas Waktu Ketepatan waktu promosi kesehatan gigi dan 0 1
mulut pada individu(bulan) 6 6 100 Baik
23 Terlaksananya fungsi manajemen terlaksana pemeriksaan dan analisis Kualitas tingkat akurasi konsultasi pada kasus ringan 100 100 100 Baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program untuk memberikan rujukan pada tingkat Kuantitas dengan
Jumlah tenaga kesehatan
konsultasi lain (%)
pada kasus ringan dengan
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dasar tenaga kesehatan lain (dokumen) 35 35 100 baik
di Puskesmas Baik 100 100
Waktu Ketepatan waktu konsultasi pada kasus ringan 0 1
dengan tenaga kesehatan lain (bulan) 6 6 100 Baik

24 Terlaksananya fungsi manajemen terlaksananya penatalaksanaan Kualitas Tingkat akurasi pembinaan evaluasi program 95 100 105 Sangat baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program kegawatdaruratan pada kasus berat Kuantitas Usaha
JumlahKesehatan
pembinaanGigi Sekolah
evaluasi (%) Usaha
program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kesehatan Gigi Sekolah 15 17 113 Sangat baik
di Puskesmas Sangat
120 116
Waktu Ketepatan waktu pembinaan evaluasi program baik 0 1
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (bulan) 6 6 100 Baik

25 Terlaksananya fungsi manajemen tersedia dokumen penjaringan Kualitas tingkat akurasi penambalan sementara satu 100 100 100 Baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program kesehatan gigi dan mulut pada individu/ Kuantitas bidang
Jumlah (%)
penambalan sementara satu bidang
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) kelompok/ masyarakat (dokumen) 25 25 100 Baik
di Puskesmas Baik 100 100
Waktu Ketepatan waktu penambalan sementara satu 0 1
bidang (bulan) 6 6 100 Baik

26 Terlaksananya fungsi manajemen terlaksannya pembinaan dan evaluasi Kualitas tingkat akurasi pencabutan gigi sulung dengan 100 100 100 Baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program program UKGM Kuantitas topical anastesi (%)gigi sulung dengan topical
jumah pencabutan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) anastesi(laporan) 25 26 104 Sangat baik
di Puskesmas Baik 100 100
Waktu ketepatan waktu pencabutan gigi sulung dengan 0 1
topical anastesi ( bulan) 6 6 100 Baik
B. KINERJA TAMBAHAN
1

NILAI AKHIR SKP = Rata Rata NilaiTertimbang Capaian Rencana Kinerja Utama + Total NilaiTertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
= 100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+116+100+100+100+100+100+100+100
+0
28
102

KETERANGAN PEJABAT PENILAI

Batakte, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Feronica M. Nubatonis

NIP.19830214 201410 2 001 +1
 Formula Nilai Tertimbang KU :
Nilai Tertimbang = (Ʃ Nilai Capian IKI KU 1 / Jumlah IKI KU 1 x Bobot KU 1 / 100)
Nilai Tertimbang = (Ʃ Nilai Capian IKI KU 2 / Jumlah IKI KU 2 x Bobot KU 2 / 100)
Dimana :
Nilai Capaian IKI KU 1 : PK, Renstra, RKT & Direktif = Bobot : 60
Nilai Capaian IKI KU 2 : Rencana Aksi/ Inisiatif Strategis = Bobot 40

i tertimbang CRKI : Bobot 1/100 x Nilai 1 + Bobot 2/100 x Nilai 2

Capaian IKI Kategori CIKI

≥ 101% Sangat Baik
100% Baik
0.008 0 80% - 90% Cukup
60% - 79% Kurang
100
0 - 59% Sangat Kurang

0.013
0
100
Formula Nilai Tertimbang CRK :
Nilai Tertimbang = Bobot 1/100 x Nilai 1 + Bobot 2/100 x Nilai 2
Dimana :
Bobot 1 = Bobot Nilai Capaian Rencana Kinerja Utama
Nilai 1 = Nilai Capaian Rencana Kinerja Utama
Bobot 2 = Bobot Nilai CRK atasan langsung/unit Kerja/organisasi yg diintervensi/ bobot rata-rata
capaian IKI rencana KU pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja yg diintervensi
Nilai 2 = Nilai CRK Atasan Langsung/ Unit Kerja/ Organisasi yg diintervensi/ Rata-rata nilai capaian
IKI rencana kinerja utama pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja yg diintervensi
Formula Nilai Tertimbang KT :
Nilai Tertimbang = (Ʃ Nilai Capian IKI KT/Jumlah IKI KT x Bobot KT/100)
Dimana :
Bobot KT adalah 1 atau 2 atau 3 sesuai lingkup penugasan
 Formula Nilai Tertimbang CRK :
Nilai Tertimbang = Bobot 1/100 x Nilai 1 + Bobot 2/100 x Nilai 2
Dimana :
Bobot 1 = Bobot Nilai Capaian Rencana Kinerja Utama
Nilai 1 = Nilai Capaian Rencana Kinerja Utama
Bobot 2 = Bobot Nilai CRK atasan langsung/unit Kerja/organisasi yg diintervensi/ bobot rata-rata
capaian IKI rencana KU pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja yg diintervensi
Nilai 2 = Nilai CRK Atasan Langsung/ Unit Kerja/ Organisasi yg diintervensi/ Rata-rata nilai capaian
0.0012 IKI rencana kinerja utama pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja yg diintervensi
0
Formula Nilai Tertimbang KT :
100 Nilai Tertimbang = (Ʃ Nilai Capian IKI KT/Jumlah IKI KT x Bobot KT/100)
Dimana :
Bobot KT adalah 1 atau 2 atau 3 sesuai lingkup penugasan

0.009
0
117

0.008
1
100

0.008 1
100

0.004 0
100

0.004
0
100

0.017 2
100
 0.004
0
100

0.009 1
100

0.004
0
100
 0.003
0
100

0.003
0
100

0.003
0
100

0.004 0
100

0.004
0
100
 0.008
0
100

0.003 0
100

0.012
0
100

0.003
0
100

0.004 0
100
 0.002
0
100

0.006
0
100

0.005 0
100

0.012 0
100
total 9.232
PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI s.d DESEMBER TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA PNS YANG DINILAI

NAMA dr. Feronica M. Nubatonis NAMA Ekang E. Leimakali
NIP 19830214 201410 2 001 NIP 19720329 199303 2 003
PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk. I / III D PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk.I / III C
JABATAN Kepala Puskesmas JABATAN Perawat Gigi Penyelia
UNIT KERJA Puskesmas Batakte UNIT KERJA Puskesmas Batakte
TANGGAL PENILAIAN 31 DESEMBER 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 102
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 99.5
1. Orientasi Pelayanan 99 BAIK
2. Inisiatif Kerja 99 BAIK
3. Komitmen 100 BAIK
4. Kerjasama 100 BAIK
5. Kepemimpinan - BAIK

NILAI KINERJA PNS 102

C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 102 BAIK

Batakte, 31 Desember 2021

PNS Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Ekang E. Leimakali dr. Feronica M. Nubatonis

NIP.19720329 199303 2 003 NIP.19830214 201410 2 001
 LEVEL YANG
JABATAN JENJANG JABATAN
DIPERSYARATKAN
JPT Utama 7
Madya 6-7
Pratama 5-6
JA Administrator 4-5

Pengawas 3-4

Pelaksana 1-2
JF KEAHLIAN Utama 5-6
Madya 4-5
Muda 3-4
Pertama 2-3

JF KETERAMPILAN Peyelia 3-4

Mahir 2-3
Terampil 1-2
Pemula 1-2

standar perilaku kerja

1. JPT Utama & JPT Madya = 120
2. JPT Pratama, JA, dan JF = 109
standar perilaku kerja
1. JPT Utama & JPT Madya = 120
2. JPT Pratama, JA, dan JF = 109

Penilaian Kinerja dinyatakan dengan angka dan sebutan

atau predikat sebagai berikut :

Sangat Baik : 111 - 120 + ide baru

Baik : 90 - 110
Cukup : 70 - 90
Kurang : 50 - 70
Sangat Kurang : < 50
 KONVERSI NILAI PRESTASI KERJA PNS MENJADI NILAI KINERJA PNS
PERIODE JANUARI - JUNI 2021

Nilai Prestasi Kerja PNS Nilai Kinerja PNS

91 - 99 Menjadi 110 - 120
76 - 90 90 - 109
61 - 75 70 - 89
51 - 60 50 - 69
0 - 50 0 - 49

1) Apabila Nilai Prestasi Kerja PNS berada pada range 91 - 99 maka Nilai Kinerja PNS adalah :
Nilai Kinerja PNS = 110 + ((120-110/99-91) x (Nilai Prestasi Kerja PNS - 91)
2) Apabila Nilai Prestasi Kerja PNS berada pada range 76 - 90 maka Nilai Kinerja PNS adalah :
Nilai Kinerja PNS = 90 + ((109-90/90-76) x (Nilai Prestasi Kerja PNS - 76)

3) Apabila Nilai Prestasi Kerja PNS berada pada range 61 - 75 maka Nilai Kinerja PNS adalah :
Nilai Kinerja PNS = 70 + ((89-70/75-61) x (Nilai Prestasi Kerja PNS - 62)

4) Apabila Nilai Prestasi Kerja PNS berada pada range 51 - 60 maka Nilai Kinerja PNS adalah :
Nilai Kinerja PNS = 50 + ((69-50/60-51) x (Nilai Prestasi Kerja PNS - 51)

5) Apabila Nilai Prestasi Kerja PNS adalah ≤ 50 maka Nilai Kinerja PNS adalah :
Nilai Kinerja PNS = Nilai Prestasi Kerja PNS/50 x 49
6) Apabila Nilai Prestasi Kerja PNS adalah > 99 maka Nilai Kinerja PNS adalah 120

KONVERSI NILAI
Nilai Kinerja PNS = 90 + ((109-90/90-76) x (Nilai Prestasi Kerja PNS - 76)
19
14
1
4
6
95.7

Menghitung Nilai Kinerja PNS Tahun 2021 :

Formula : 50% x Nilai Kinerja 1) + (50% x Nilai Kinerja 2)
99
Dimana :
Nilai Kinerja 1 : Nilai Kinerja PNS periode Januari - Juni berdasarkan hasil konversi dari Nilai Prestasi Kerja PNS.
Nilai Kinerja 2 : Nilai Kinerja PNS periode Juli - Desember.
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Ekang E. Leimakali NAMA dr. Feronica M. Nubatonis
NIP 19720329 199303 2 003 NIP 19830214 201410 2 001
PANGKAT/ GOL. RUANG Penata Muda Tk.I / III C PANGKAT/ GOL. RUANG Penata Tk. I / III D
JABATAN Perawat Gigi Penyelia JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA Puskesmas Batakte UNIT KERJA Puskesmas Batakte
TANGGAL INTEGRASI
04 Januari 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 96
JULI - DESEMBER 102
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 99
PREDIKAT BAIK

Batakte, 04 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Ekang E. Leimakali dr. Feronica M. Nubatonis

NIP.19720329 199303 2 003 NIP.19830214 201410 2 001
Penilaian Kinerja dinyatakan dengan angka dan sebutan
atau predikat sebagai berikut :

Sangat Baik : 110 - 120 + ide baru

Baik : 90 - 120
Cukup : 70 - 90
Kurang : 50 - 70
Sangat Kurang : < 50
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Ekang E. Leimakali
NIP : 19720329 199303 2 003
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Muda Tk.I / III C
JABATAN : Perawat Gigi Penyelia
UNIT KERJA : Puskesmas Batakte
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Feronica M. Nubatonis
NIP : 19830214 201410 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk. I / III D
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Batakte
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : drg. Imelda Sudarmadji
NIP : 19750503 200212 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina / IV A
JABATAN : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
4. PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 91.2
NILAI PERILAKU KERJA : 90
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 91
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 91
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 17.598
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
5. PERMASALAHAN

6. REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Batakte, 05 Januari 2022 11. Batakte, 06 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Ekang E. Leimakali dr. Feronica M. Nubatonis

NIP.19720329 199303 2 003 NIP.19830214 201410 2 001

12. Oelamasi, 07 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

drg. Imelda Sudarmadji

NIP.19750503 200212 2 007
Penilaian Kinerja dinyatakan dengan angka dan sebutan
atau predikat sebagai berikut :

Sangat Baik : 110 - 120 + ide baru

Baik : 90 - 109
Cukup : 70 - 90
Kurang : 50 - 70
Sangat Kurang : < 50
0.005

0.003

0.006

0.005

0.005

0.030

0.011

0.010

0.030

0.040

0.010

0.010

0.040

0.005
0.005

0.007

0.007

0.007

0.011

0.005

0.006

0.040

0.030

0.020

0.020

0.009

0.004

0.040

0.030
0.030

0.020

0.040