MAK EM Fix

DATA TANGGAL
FOM PENGISIAN DATA PNS

Tahun : 2021
YANG DINILAI Batakte, 04 Januari 2021
a. Nama Emilia Silvester,A.Md.Keb Jangka Waktu Penilaian : 04 Januari s/d 30 Juni 2021
b. NIP. 19730511 199212 2 004 NIP.19730511 199212 2 004 TANGGAL PENGUKURAN
c. Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III D Batakte, 30 Juni 2021
d. Jabatan Bidan Penyelia JANGKA WAKTU PENILAIAN
e. Unit Organisasi Puskesmas Batakte BULAN : Januari s/d Juni 2021
PEJABAT PENILAI 9
a. Nama dr. Feronica M. Nubatonis DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021
b. NIP. 19830214 201410 2 001 NIP.19830214 201410 2 001 10
c. Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III D DITERIMA TANGGAL, 01 Juli 2021
d. Jabatan Kepala Puskesmas 11
e. Unit Organisasi Puskesmas Batakte DITERIMA TANGGAL, 02 Juli 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI 10.1
a. Nama drg. Imelda Sudarmadji 10. Batakte, 05 Januari 2022
b. NIP. 19750503 200212 2 007 NIP.19750503 200212 2 007 11.1
c. Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV A 11. Batakte, 06 Januari 2022
d. Jabatan Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat 12.1
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang 12. Oelamasi, 07 Januari 2022
13
PERIODE PENILAIAN : Juli s.d Desember 2021
14
Batakte, 1 Juli 2021
Batakte, 31 Desember 2021

PENILAIAN PRESTASI KERJA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d Juni 2021
Nama : Emilia Silvester,A.Md.Keb

NIP : 19730511 199212 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III D
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Organisasi : Puskesmas Batakte
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

Tahun : 2021
SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Feronica M. Nubatonis 1
Nama Emilia Silvester,A.Md.Keb
2 NIP 19830214 201410 2 001 2
NIP 19730511 199212 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III D 3
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III D
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4
Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Batakte 5
Unit Kerja Puskesmas Batakte
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK SATUAN *AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 0.005 0.475 95 laporan 100 6 bln -
Melakukan pengkajian ibu hamil patologis;
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent 0.002 0.190 95 Dokumen 100 6 bln -
pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta;
3 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin; 0.005 0.030 6 Dokumen 100 6 bln -
4 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal 0.010 0.060 6 laporan 100 6 bln -
dengan kolaborasi
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
5 kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan 0.011 0.066 6 laporan 100 6 bln -
kebutuhan;
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis;
6 0.007 0.070 10 Dokumen 100 6 bln -
7 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ 0.040 0.400 10 Dokumen 100 6 bln -
patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi;
8 Melakukan asuhan Kala II persalinan dengan penyulit/ 0.011 0.110 10 Dokumen 100 6 bln -
Melakukan asuhan Kala III persalinan dengan penyulit/
9 patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi; 0.011 0.110 10 Dokumen 100 6 bln -
Melakukan asuhan Kala IV persalinan dengan penyulit/ 0.040 0.400 10 Dokumen
10 100 6 bln -
patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
Melakukan asuhan masa nifas dengan 0.010 0.100 10 laporan
11 100 6 bln -
penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus
12 0.010 0.010 1 laporan 100 6 bln -
kegawatdaruratan nifas
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan 0.005 0.010 2 laporan
13 100 6 bln -
dengan gangguan
Melakukan tindakanpsikiatri sedangawal
penanganan secara
dankolaborasi;
stabilisasi pra
rujukan terhadap kasus dengan penyulit/ 0.010 0.060 6 laporan
14 100 6 bln -
komplikasi/penyakit secara kolaborasi;
15 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri 0.010 0.010 1 laporan 100 6 bln -
ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi;
16 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri 0.006 0.060 10 laporan 100 6 bln -
ginekologi dengan secara kolaborasi;
17 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0.004 0.040 10 laporan 100 6 bln -
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan

18 0.01 0.050 5 laporan 100 6 bln -
penugasan seperti observasi transfusi darah, observasi
intake dan output cairan /balance cairan), memasang
19 Melakukan resusitasi bayi
oksigenasi,memasang baru
infus, lahir dengan
pemberian obat penyulit secara
melalui oral 0.005 0.025 5 laporan 100 6 bln -
kolaborasi
injeksi, pemasangan Nasogastrik tube (NGT)
20 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia 0.010 0.050 5 laporan 100 6 bln -
melalui kompresi
Melakukan jantung awal
penanganan secara kolaborasi;
kegawatdaruratan bayi baru
lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan 0.005 0.015 3 laporan
21 100 6 bln -
pemberian salep mata;
22 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam 0.006 0.300 50 Dokumen 100 6 bln -
pasca kelahiran
Melakukan (KNpelayanan
asuhan 1) neonatal pada hari ke 3 -
23 hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2); 0.005 0.250 50 Dokumen 100 6 bln -
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
24 Melakukan asuhan
penyimpangan pelayanan
tumbuh kembang neonatal pada hari ke 8 -
balita dengan 0.005 0.250 50 Dokumen 100 6 bln -
hari ke 28 pasca
menggunakan
Memberikan kelahiranPra
Kuesioner
Komunikasi (KNSkrining
3) danPerkembangan
Informasi Edukasi (KIE)
25 (KPSP)
tentang kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai 0.006 0.006 1 Dokumen 100 6 bln -
26 kebutuhan; 0.010 0.010 1 laporan 100 6 bln -
27 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi; 0.010 0.100 10 laporan 100 6 bln -
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi,
28 anak balita, dan anak prasekolah melalui kegiatan 0.014 0.350 25 laporan 100 6 bln -
penimbangan berat badandan
Melakukan pemasangan pengukuran
pelepasan lingkar kepala,
Alat Kontrasepsi
29 pengukuran
Bawah
Melakukan tinggi badan,
Kulit pemasangan
(AKBK) stimulasi
secara interval
Alat deteksi Dalam
Kontrasepsi dini, dan
Rahim 0.007 0.070 10 laporan 100 6 bln -
30 intervensi
(AKDR) diniplacenta;
post penyimpangan tumbuh kembang balita 0.005 0.010 2 Dokumen 100 6 bln -
Melakukan pemasangan/pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam
dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
31 Rahim (AKDR); 0.005 0.030 6 laporan 100 6 bln -
Perkembangan (KPSP)
32 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 0.006 0.090 15 laporan 100 6 bln -
Melakukan
tentang skriningreproduksi
kesehatan kanker serviks;
dan Keluarga Berencana (KB)
33 pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan; 0.010 0.250 25 laporan 100 6 bln -
34 Menilai tumbuh kembang remaja dengan menggunakan log 0.004 0.004 1 laporan 100 6 bln -
tumbuh kembang
Melakukan remaja;
evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu
35 Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB); 0.014 0.350 25 laporan 100 6 bln -
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan
sasaran pada individu
Melaksanakan rencana(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
intervensi hasil analisis data dan
36 hamil/ibupada
sasaran nifas/ibu menyusui/bayi
individu dan balita)Berencana/Ibu
(WUS/PUS/Keluarga 0.029 0.725 25 Dokumen 100 6 bln -
37 hamil/ibu nifas/ibu(IMS),pencegahan
Menular Seksual menyusui/bayi danpenyalahgunaan
balita); 0.039 0.975 25 Dokumen 100 6 bln -
38 Narkotika dan
Posbindu Psikotropika dan Zat Adiktif
Upaya Kesehatan lainnyaPosbindu
Posyandu, (NAPZA);dan 0.014 0.084 6 laporan 100 6 bln -
39 Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) lainnya 0.010 0.060 6 laporan 100 6 bln -
40 Melakukan asuhan kebidanan
Posyandu/Posbindu/UKS dikamar
dengan bedah;
pemangku kepentingan 0.017 0.017 1 laporan 100 6 bln -
41 terkait;
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan 0.016 0.096 6 laporan 100 6 bln -
42 kebidanan pada jenjang di bawahnya 0.009 0.054 6 laporan 100 6 bln -
43 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.004 0.200 50 Dokumen 100 6 bln -
44 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan 0.016 0.096 6 Dokumen 100 6 bln -
Batakte, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. Feronica M. Nubatonis Emilia Silvester,A.Md.Keb

NIP. 19830214 201410 2 001 19730511 199212 2 004
Catatan : * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian : 04 Januari s/d 30 Juni 2021
AK TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan SATU *AK Kual/ *AK Kual/ CAPAIAN
AN Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis; ### 0.475 95 laporan 100 6 bln - 0.425 85 laporan 89.474 6 bln - 254.95 84.98
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada 85 Dokumen 89.474 6

2 ### 0.190 95 Dokumen 100 6 bln - 0.170 bln - 254.95 84.98
kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta;
3 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin; ### 0.030 6 Dokumen 100 6 bln - 0.025 5 Dokumen 83.333 6 bln - 242.67 80.89
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal 5

4 ### 0.060 6 laporan 100 6 bln - 0.050 laporan 83.333 6 bln - 242.67 80.89
dengan kolaborasi
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
5 kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan ### 0.066 6 laporan 100 6 bln - 0.055 5 laporan 83.333 6 bln - 242.67 80.89
kebutuhan;
6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis; ### 0.070 10 Dokumen 100 6 bln - 0.056 8 Dokumen 80 6 bln - 236.00 78.67
Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ 8 Dokumen
7 ### 0.400 10 Dokumen 100 6 bln - 0.320 80 6 bln - 236.00 78.67
patologis/penyakit
Melakukan asuhanpenyerta secara kolaborasi;
Kala II persalinan dengan penyulit/
8 ### 0.110 10 Dokumen 100 6 bln - 0.088 8 Dokumen 80 6 bln - 236.00 78.67
Melakukan asuhan Kala III persalinan dengan penyulit/ 8 Dokumen
9 ### 0.110 10 Dokumen 100 6 bln - 0.088 80 6 bln - 236.00 78.67
Melakukan asuhan Kala IV persalinan dengan penyulit/ 8 Dokumen
10 ### 0.400 10 Dokumen 100 6 bln - 0.320 80 6 bln - 236.00 78.67
patologis/penyakit
Melakukan asuhanpenyerta secara
masa nifas kolaborasi
dengan penyulit/patologis/penyakit
11 ### 0.100 10 laporan 100 6 bln - 0.080 8 laporan 80 6 bln - 236.00 78.67
penyerta secara kolaborasi
Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus 0
12 ### 0.010 1 laporan 100 6 bln - 0.000 laporan 0 6 bln - 76.00 25.33
kegawatdaruratan nifas
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan 1
gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi;
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan
14 terhadap kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit secara ### 0.060 6 laporan 100 6 bln - 0.050 5 laporan 83.333 6 bln - 242.67 80.89
kolaborasi;
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi 0
dengan penyulit secara kolaborasi;
Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi 8
16 ### 0.060 10 laporan 100 6 bln 0.048 laporan 80 6 bln - 236.00 78.67
dengan secara kolaborasi;
17 Melakukan 8
Melakukan konseling
pemberianASI pada ibulain
pelayanan dengan penyulit penugasan
berdasarkan ### 0.040 10 laporan 100 6 bln - 0.032 laporan 80 6 bln - 236.00 78.67
seperti observasi transfusi darah, observasi intake dan output
18 cairan /balance cairan), memasang oksigenasi,memasang infus, ### 0.050 5 laporan 100 6 bln - 0.040 4 laporan 80 6 bln - 236.00 78.67
pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan Nasogastrik
tube (NGT) resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara
Melakukan
kolaborasi
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui 4
kompresi jantung secara kolaborasi;
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir
21 dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian ### 0.015 3 laporan 100 6 bln - 0.005 1 laporan 33.333 6 bln - 142.67 47.56
salep mata;
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam 50 Dokumen
22 ### 0.300 50 Dokumen 100 6 bln - 0.300 100 6 bln - 276.00 92.00
pasca kelahiran (KN 1)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 50
23 ### 0.250 50 Dokumen 100 6 bln - 0.250 Dokumen 100 6 bln - 276.00 92.00
pasca kelahiran
Melakukan asuhan(KNpelayanan
2); neonatal pada hari ke 8 - hari ke
24 Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini ### 0.250 50 Dokumen 100 6 bln - 0.250 50 Dokumen 100 6 bln - 276.00 92.00
28 pasca kelahiran (KN 3)
25 penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan ### 0.006 1 Dokumen 100 6 bln - 0.000 0 Dokumen 0 6 bln - 76.00 25.33
Memberikanevaluasi
Melakukan Komunikasi Informasitumbuh
pemantauan dan Edukasi (KIE)
kembang tentang
bayi, anak
26 Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) ### 0.010 1 laporan 100 6 bln - 0.000 0 laporan 0 6 bln - 76.00 25.33
kesehatan
balita, pada kelompok/masyarakat
dan anak prasekolah melalui kegiatan sesuai kebutuhan;
penimbangan berat
27 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi; ### 0.100 10 laporan 100 6 bln - 0.100 10 laporan 100 6 bln - 276.00 92.00
badan pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, 25
stimulasi
Melakukan deteksi dini, dan dan
pemasangan intervensi dini penyimpangan
pelepasan Alat Kontrasepsitumbuh
Bawah
kembang
Kulit (AKBK)
Melakukan balita dengan
secara
pemasangan menggunakan
interval
Alat Kontrasepsi Kuesioner
Dalam Pra
RahimSkrining
(AKDR)
30 ### 0.010 2 Dokumen 100 6 bln - 0.000 0 Dokumen 0 6 bln - 76.00 25.33
Perkembangan
post placenta;
Melakukan (KPSP)
pemasangan/pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam
31 ### 0.030 6 laporan 100 6 bln - 0.025 5 laporan 83.333 6 bln - 242.67 80.89
Rahim (AKDR);
32 Melakukan skrining
Memberikan kankerInformasi
Komunikasi serviks; dan Edukasi (KIE) tentang ### 0.090 15 laporan 100 6 bln - 0.090 15 laporan 100 6 bln - 276.00 92.00
33 kesehatan reproduksi dan Keluarga Berencana (KB) pada ### 0.250 25 laporan 100 6 bln - 0.250 25 laporan 100 6 bln - 276.00 92.00
Menilai tumbuh kembang remaja dengan menggunakan log
34 kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan; ### 0.004 1 laporan 100 6 bln - 0.024 6 laporan 600 6 bln - 1,276.00 425.33
tumbuh
Melakukankembang
evaluasiremaja;
cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak
35 Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran ### 0.350 25 laporan 100 6 bln - 0.350 25 laporan 100 6 bln - 276.00 92.00
(KIA) dan Keluarga Berencana (KB); 25
36 pada individu (WUS/PUS/Keluarga
Melaksanakan rencana intervensi hasilBerencana/Ibu hamil/ibu
analisis data dan sasaran ### 0.725 25 Dokumen 100 6 bln - 0.725 Dokumen 100 6 bln - 276.00 92.00
Melakukan
nifas/ibu pemberian pelayanan
menyusui/bayi dan balita)berdasarkan penugasan seperti 25
37 pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ibu ### 0.975 25 Dokumen 100 6 bln - 0.975 Dokumen 100 6 bln - 276.00 92.00
deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual
38 nifas/ibu
Melakukan menyusui/bayi dan balita);
evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu ### 0.084 6 laporan 100 6 bln - 0.084 6 laporan 100 6 bln - 276.00 92.00
(IMS),pencegahan penyalahgunaan Narkotika Psikotropika dan
39 dan Upaya Kesehatan Posyandu, Posbindu dan Upaya ### 0.060 6 laporan 100 6 bln - 0.060 6 laporan 100 6 bln - 276.00 92.00
Zat Adiktif lainnya (NAPZA);
40 Kesehatan
MelakukanBerbasis Masyarakatdikamar
asuhan kebidanan (UKBM)bedah;
lainnya ### 0.017 1 laporan 100 6 bln - 0.000 0 laporan 0 6 bln - 76.00 25.33
Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di 5 laporan 83.333 6
41 ### 0.096 6 laporan 100 6 bln - 0.080 bln - 242.67 80.89
Posyandu/Posbindu/UKS
Melakukan pembinaan dandengan pemangku
pengawasan kepentingan
pelayanan terkait;
kebidanan 5 laporan 83.333 6
42 ### 0.054 6 laporan 100 6 bln - 0.045 bln - 242.67 80.89
pada jenjang di bawahnya 50 Dokumen 100 6
43 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan ### 0.200 50 Dokumen 100 6 bln - 0.200 bln - 276.00 92.00
44 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan ### 0.096 6 Dokumen 100 6 bln - 0.096 6 Dokumen 100 6 bln - 276.00 92.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS : 6.241 -
a) Tugas tambahan
b) Kreavitas
83.66
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Batakte, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai,
dr. Feronica M. Nubatonis

NIP.19830214 201410 2 001
Nama : Emilia Silvester,A.Md.Keb
NIP : 19730511 199212 2 004
No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4
1 Jangka Waktu Penilaian : Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2021 =
04 Januari s/d 30 Juni
2021 83.66 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
1. Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)
2. Integritas = 80.00 (Baik) dr. Feronica M.Nubatonis

3. Komitmen = 80.00 (Baik) NIP: 19830214 201410 2 001
4. Disiplin = 80.00 (Baik)
5. Kerjasama = 80.00 (Baik)
6. Kepemimpinan = -
Jumlah = 400 -
Nilai Rata-rata = 80.00 (Baik)

8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG BULAN : Januari s/d Juni 2021
1. YANG DINILAI
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021 a. Nama Emilia Silvester,A.Md.Keb
PEJABAT PENILAI b. N I P 19730511 199212 2 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / III D
d. Jabatan/Pangkat Bidan Penyelia
dr. Feronica M. Nubatonis e. Unit Organisasi Puskesmas Batakte
NIP.19830214 201410 2 001 2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 01 Juli 2021 a. Nama dr. Feronica M. Nubatonis
PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19830214 201410 2 001
YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / III D
d. Jabatan/Pangkat Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Batakte
Emilia Silvester,A.Md.Keb
11. DITERIMA TANGGAL, 02 Juli 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
NIP.19730511 199212 2 004
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI a. Nama drg. Imelda Sudarmadji
b. N I P 19750503 200212 2 007
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV A
drg. Imelda Sudarmadji d. Jabatan/Pangkat Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

NIP.19750503 200212 2 007 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.66 X 60% 50.20 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)
2. Integritas 80.00 (Baik)
3. Komitmen 80.00 (Baik)
b. Perilaku 4. Disiplin 80.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)
6. Kepemimpinan -
Jumlah 400.00
Nilai rata-rata 80.00 (Baik)
Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40 % 32.00
NILAI PRESTASI KERJA 82.20 Tanggal, …………………………

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………………… Tanggal, …………………………

Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23
The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.
Significant loss of functionality # of occurrences
One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17
'PENGUKURAN'!AG8:AG17
'PENGUKURAN'!AM8:AM17
'PENGUKURAN'!AO8:AO17
RENCANA SKP
PEJABAT FUNGSIONAL
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABTA PENILAI KINERJA

NAMA : Emilia Silvester,A.Md.Keb NAMA : dr. Feronica M. Nubatonis
NIP : 19730511 199212 2 004 NIP : 19830214 201410 2 001
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Tk. I / III D PANGKAT/ G : Penata Tk. I / III D
JABATAN : Bidan Penyelia JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Batakte UNIT KERJA : Puskesmas Batakte
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya fungsi manajemen terlaksananya pengkajian ibu Kualitas Tingkat akurasi pengkajian ibu hamil patologis (%) 100
(Pelaksanaan) dalam urusan program hamil patologis;
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Jumlah dokumen pengkajian ibu hamil patologis 95
Kuantitas
Puskesmas (dokumen)
Waktu Ketepatan waktu pengkajian ibu hamil patologis 6
(hari,bulan)
2 Tersedianya informed choice Kualitas Tingkat akurasi inform choice atau informed consent 100
dan/atau informed consent (%)
pada kasus dengan Kuantitas jumlah inform consent 85
penyulit/patologis/penyakit
penyerta;
Waktu Ketepatan waktu penyediaan infomed consent / 6
informed choice (hari)bulan
3 Kualitas 100
Kuantitas 6
Waktu 6
4 Kualitas 100
Kuantitas 200
Waktu 6
5 Terlaksananya fungsi manajemen Kualitas 100

(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas Kuantitas 200
Waktu 6
6 100
kualitas
Kuantitas 200
Waktu 6
7 kualitas
100
Kuantitas 80
Waktu 6
8 100
Kualitas
Kuantitas 80
Waktu 6
9 Kualitas 100
Kuantitas 80
Waktu 6
10 Kualitas 100
Kuantitas 80
Waktu 6
11 Kualitas 100
Kuantitas 80
Waktu 6
12 Terlaksanannya fungsi manajemen Kualitas 100

(Pelaksanaan) dalam urusan program Upya
Kesehatan Masyarakat (UKM) di
Kuantitas 200
Puskesmas
Waktu 6

Kuantitas 200
Puskesmas
Waktu 6
14 Kualitas 100
Kuantitas 200
Waktu 6
15 Kualitas 100
Kuantitas 100
Waktu 6

Kuantitas 80
Puskesmas
Waktu 6
17 Kualitas 100
Kuantitas 80
Waktu 6
18 Kualitas 100
Kuantitas 80
Waktu 6
19 Kualitas 100
Terlaksanannya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program Upya Kuantitas 20
Kesehatan Masyarakat (UKM) di
Puskesmas Waktu 6

Kuantitas 50
Puskesmas
Waktu 6
21 Kualitas 100
Kuantitas 80
Waktu 6
22 Kualitas 100
Kuantitas 50
Waktu 6
23 Kualitas 100
Kuantitas 20
Waktu 6

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Kuantitas 20
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Waktu 6
25 Kualitas 100
Kuantitas 5
Waktu 6
Kuantitas 20
Puskesmas
Waktu 6
27 Kualitas 100
Kuantitas 20
Waktu 6
Memfasilitasi informed
choice dan/atau informed
consent pada kasus
Melakukan pengkajian ibu
dengan
hamil patologis;
penyerta; Komunikasi
Melakukan
Melakukan penanganan
Mengidentifikasi kematian
Informasi dan Edukasi
kasus
janin kegawatdaruratan
intra uterin;
(KIE) tentang kesehatan
maternal dengan
ibu pada
kolaborasi
kelompok/masyarakat
sesuai dengan kebutuhan;
Melakukan asuhan Kala I
pengkajian
persalinan denganpatologis;
pada ibu bersalin penyulit/
patologis/penyakit
Melakukan asuhanpenyerta
Kala II
secara kolaborasi;
persalinan dengan penyulit/
patologis/penyakit
Melakukan asuhanpenyerta
Kala III
secara kolaborasi;
patologis/penyakit penyerta
Melakukan asuhan Kala IV
secara kolaborasi;
patologis/penyakit penyerta
Melakukan asuhan masa
secara kolaborasi
nifas dengan
Melakukan tindakan
penyerta secara kolaborasi
bantuan hidup dasar pada
kasus kegawatdaruratan
Melakukan asuhan
nifas
Melakukan tindakan
kebidanan pada kasus
penanganan awal dan
kebidanan dengan
stabilisasi
gangguan pra rujukan
psikiatri sedang
terhadap kasus dengan
secara kolaborasi;
penyulit/
komplikasi/penyakit secara
Melakukan persiapan
kolaborasi;
tindakan kasus onkologi
obstetri ginekologi dengan
Melakukan asuhan
penyulit secara kolaborasi;
kebidanan post operation
obstetri ginekologi dengan
secara kolaborasi;
Melakukan konseling ASI
pada ibu dengan penyulit
Melakukan pemberian
pelayanan lain
berdasarkan penugasan
Melakukan
seperti resusitasi
observasi bayi
transfusi
baru
darah,lahir denganintake
observasi penyulit
Melakukan
secara penanganan
kolaborasi
Melakukan penanganan
dan
awal output cairan
kegawatdaruratan /balance
awal kegawatdaruratan
cairan), memasang
asfiksia
bayi barumelalui kompresi
lahir dengan
oksigenasi,memasang
jantung
infeksi secara(GO)
gonore kolaborasi;
melalui
infus, pemberian obat
pembersihan
melalui oral dan
injeksi,
Melakukan asuhan
pemberian
pemasangan salep mata;
Nasogastrik
pelayanan neonatal pada 6
tube-(NGT)
jam 48 jam pasca
Melakukan
kelahiran (KNasuhan
1)
pelayanan neonatal pada
Melakukan stimulasi
hari ke 3 - hari ke 7 pasca
Melakukan
deteksi
kelahirandini
(KNasuhan
dan2);intervensi
pelayanan
dini neonataltumbuh
penyimpangan pada
hari ke 8 -balita
kembang
Memberikan hariKomunikasi
ke 28 pasca
dengan
kelahiran
menggunakan
Informasi (KN 3)
Kuesioner
dan Edukasi
Pra Skrining
(KIE) tentang kesehatan
Perkembangan
anak pada (KPSP)
kelompok/masyarakat
sesuai kebutuhan;
Melakukan evaluasi
cakupan imunisasi;
Melakukan evaluasi
pemantauan tumbuh
Melakukan pemasangan
kembang bayi, anak
dan pelepasan Alat balita,
dan anak prasekolah
Kontrasepsi Bawah Kulit
Melakukan
melalui
(AKBK) pemasangan
kegiatan
secara interval
Alat Kontrasepsi
penimbangan Dalam
berat badan
Rahim (AKDR)
pengukuran postkepala,
lingkar
Melakukan
placenta;
pengukuran tinggi badan,
pemasangan/pelepasan
stimulasi
Alat deteksi
Kontrasepsi dini, dan
Dalam
Memberikan
intervensi diniKomunikasi
Rahim (AKDR);
Informasi dan Edukasi
penyimpangan tumbuh
(KIE) tentang
kembang
Melakukan kesehatan
balita dengan
skrining kanker
reproduksi
menggunakan
serviks; danKuesioner
Keluarga
Berencana
Pra Skrining(KB) pada
kelompok/masyarakat
Perkembangan (KPSP)
sesuai kebutuhan;
Menilai tumbuh kembang
remaja dengan
Melakukan
Merumuskan
menggunakan evaluasi
rencana
log tumbuh
cakupan
intervensi pelayanan
hasil analisis
kembang remaja;
Kesehatan Ibu Anak
data dan sasaran (KIA)
pada
Melaksanakan
dan rencana
Keluarga Berencana
individu
intervensi
(KB); hasil analisis
(WUS/PUS/Keluarga
Melakukan
data pemberian
dan sasaran pada
Berencana/Ibu
pelayanan hamil/ibu
berdasarkan
individu
nifas/ibu menyusui/bayi
penugasan seperti deteksi
(WUS/PUS/Keluarga
dan balita)
dini, dan penyuluhan
Berencana/Ibu hamil/ibu
terhadap
Melakukan
nifas/ibu Infeksi Menular
evaluasi
menyusui/bayi
Seksual
pelayanan (IMS),pencegahan
dan balita); kebidanan di
penyalahgunaan
Posyandu, Posbindu Narkotika
dan
Psikotropika
Upaya Kesehatan dan Zat Adiktif
lainnya (NAPZA);
Posyandu, Posbindu dan
Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM)
lainnya
Mengkoordinasikan
pelaksanaan
Melakukan asuhanpelayanan
kebidanan di
kebidanan dikamar bedah;
Posyandu/Posbindu/UKS
dengan pemangku
Melakukan pembinaan
kepentingan terkait;
dan pengawasan
pelayanan kebidanan pada
jenjang di bawahnya
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan
Menyelenggarakan rapat
koordinasi teknis bidan
REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABTA PENILAI KINERJA
NAMA : Emilia Silvester,A.Md.Keb NAMA : dr. Feronica M. Nubatonis
NIP : 19730511 199212 2 004 NIP : 19830214 201410 2 001
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Tk. I / III D PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Tk. I / III D
JABATAN : Bidan Penyelia JABATAN : Kepala Puskesmas

UNIT KERJA : Puskesmas Batakte UNIT KERJA : Puskesmas Batakte
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU PENGELOLA KINERJA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya fungsi manajemen terlaksananya pengkajian Kualitas Tingkat akurasi pengkajian ibu hamil 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
(Pelaksanaan) dalam urusan program ibu hamil patologis; patologis (%) Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Catatan perbaikan ...................
Puskesmas
Kuantitas Jumlah dokumen pengkajian ibu hamil 95 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
patologis (dokumen) Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
Waktu Ketepatan waktu pengkajian ibu hamil 6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
patologis (hari,bulan) Direct Cascading (coret salah satu) mmm
2 0 Tersedianya informed Kualitas Tingkat akurasi inform choice atau 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
choice dan/atau informed informed consent (%) Direct Cascading (coret salah satu) mmm
consent pada kasus Catatan perbaikan ...................
dengan
penyulit/patologis/penyakit Kuantitas jumlah inform consent 85.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
penyerta; Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Waktu Ketepatan waktu penyediaan infomed 6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
consent / informed choice (hari)bulan Direct Cascading (coret salah satu) mmm
3 0 0 Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Kuantitas 0 6.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Waktu 0 6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
5 Terlaksananya fungsi manajemen 0 Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
(Pelaksanaan) dalam urusan program Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Puskesmas
5 Terlaksananya fungsi manajemen 0
Puskesmas Kuantitas 0 200.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
7 0 0 kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
8 0 0 kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
12 Terlaksanannya fungsi manajemen 0 Kualitas 0 100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Upya Kesehatan Masyarakat (UKM) di Catatan perbaikan ...................
18

20 Terlaksanannya fungsi manajemen 0 Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Upya Kesehatan Masyarakat (UKM) di Catatan perbaikan ...................
22

24 0 0 Kualitas 0 100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Waktu 0 6.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
25 Terlaksananya fungsi manajemen 0 Kualitas 0 100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Catatan perbaikan ...................
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Kuantitas 0 50.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Waktu 0 6.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
B. KINERJA TAMBAHAN
Oelamasi, 01 Juli 2022

Tim Pengelola Penilaian Kinerja,
drg.Imelda Sudarmaji
NIP. 19750503 200212 2 007

SKP PEJABAT FUNGSIONAL
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 01 JULI s.d 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Emilia Silvester,A.Md.Keb NAMA dr. Feronica M. Nubatonis
NIP 19730511 199212 2 004 NIP 19830214 201410 2 001
PANGKAT/ GOL. RUANG Penata Tk. I / III D PANGKAT/ GOL. RUANG Penata Tk. I / III D
JABATAN Bidan Penyelia JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA Puskesmas Batakte UNIT KERJA Puskesmas Batakte
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya fungsi manajemen terlaksananya pengkajian ibu Kualitas Tingkat akurasi pengkajian ibu hamil patologis (%) 100
(Pelaksanaan) dalam urusan program hamil patologis; Kuantitas Jumlah dokumen pengkajian ibu hamil patologis (dokumen) 95
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Waktu Ketepatan waktu pengkajian ibu hamil patologis (hari,bulan) 6
di Puskesmas
2 Tersedianya informed choice Kualitas Tingkat akurasi inform choice atau informed consent (%) 100
dan/atau informed consent
0 pada kasus dengan Kuantitas jumlah inform consent 85
penyerta; Waktu Ketepatan waktu penyediaan infomed consent / informed choice 6
(hari)bulan
3 0 Kualitas 0 100
0 Kuantitas 0 6
Waktu 0 6
4 0 Kualitas 0 100
Kuantitas 0 200
0
Waktu 0 6
5 0 Kualitas 0 100
Terlaksananya fungsi manajemen
(Pelaksanaan) dalam urusan program Kuantitas 0 200
Waktu 0 6
di Puskesmas
6 0 Kualitas 0 100
0
Kuantitas 0 200
Waktu 0 6
7 0 kualitas 0 100
0 Kuantitas 0 200
Waktu 0 6
8 0 kualitas 0 100
Kuantitas 0 200
0
Waktu 0 6
9 0 kualitas 0 100
0 Kuantitas 0 80
Waktu 0 6
10 0 Kualitas 0 100
0 Kuantitas 0 80
Waktu 0 6
11 0 Kualitas 0 100
0 Kuantitas 0 80
Waktu 0 6
12 Terlaksanannya fungsi manajemen 0 Kualitas 0 100

Upya Kesehatan Masyarakat (UKM) di
Puskesmas Waktu 0 6
13 Terlaksananya fungsi manajemen 0 Kualitas 0 100

di Puskesmas Waktu 0 6
14 0 Kualitas 0 100
0 Kuantitas 0 200
Waktu 0 6
15 0 Kualitas 0 100
Kuantitas 0 200
0
Waktu 0 6
16 0 Kualitas 0 100
17 0 Kualitas 0 100
Kuantitas 0 80
0
Waktu 0 6
18 0 Kualitas 0 100
Kuantitas 0 80
0
Waktu 0 6
19 0 Kualitas 0 100
Terlaksanannya fungsi manajemen
Puskesmas Waktu 0 6
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kuantitas 0 20
di Puskesmas
Waktu 0 6
21 0 Kualitas 0 100
Kuantitas 0 50
0
Waktu 0 6
22 0 Kualitas 0 100
Kuantitas 0 50
0
Waktu 0 6
23 0 Kualitas 0 100
0 Kuantitas 0 20
Waktu 0 6
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Waktu 0 6
25 0 Kualitas 0 100
0 Kuantitas 0 5
Waktu 0 6
27 0 Kualitas 0 100
0 Kuantitas 0 20
Waktu 0 6
B. KINERJA TAMBAHAN
Batakte, 1 Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
Emilia Silvester,A.Md.Keb dr. Feronica M. Nubatonis

NIP.19730511 199212 2 004 NIP.19830214 201410 2 001
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : Juli s.d Desember 2021

NIP 19730511 199212 2 004 NIP 19830214 201410 2 001
KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA ATASAN REALIS CAPAIAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET CAPAIAN KATEGO NILAI
LANGSUNG ASI IKI NILAI
IKI RI TERTIMBANG
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya fungsi manajemen terlaksananya pengkajian ibu Kualitas Tingkat akurasi pengkajian ibu hamil patologis (%) 100 100 100 Baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program hamil patologis;
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kuantitas Jumlah dokumen pengkajian ibu hamil patologis 95 89 94 Baik
di Puskesmas (dokumen) Baik 100 100
Waktu Ketepatan waktu pengkajian ibu hamil patologis 6 6 100 Baik
(hari,bulan)
2 0 Tersedianya informed choice Kualitas Tingkat akurasi inform choice atau informed 100 100 100 Baik
dan/atau informed consent pada consent (%)
kasus dengan Kuantitas jumlah inform consent 85 80 94 Baik
penyulit/patologis/penyakit Baik 100 100
penyerta;
Waktu Ketepatan waktu penyediaan infomed consent / 6 6 100 Baik
informed choice (hari)bulan
3 0 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik
Kuantitas 0 6 6 100 Baik

Baik 100 100
Waktu 0 6 6 100 Baik
4 0 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik

Baik 100 100
5 Terlaksananya fungsi manajemen 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kuantitas 0 200 200 100 Baik
di Puskesmas Baik 100 100
6 0 0 kualitas 0 100 100 100 Baik
Kuantitas 0 200 200 100 Baik Baik 100 100

7 0 0 kualitas 0 100 100 100 Baik

8 0 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik

9 0 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik

Baik 100 100
9 0 0
Baik 100 100

10 0 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik

Baik 100 100
11 0 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik

Baik 100 100
12 Terlaksanannya fungsi manajemen 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik

Puskesmas Kuantitas 0 200 180 90 Baik
Baik 100 100

14 0 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik

Baik 100 100
15 0 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik

Baik 100 100
16 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik

(Pelaksanaan) dalam urusan program Kuantitas 0 80 60 75 Baik Baik 100 100
di Puskesmas Waktu 0 6 6 100 Baik
17 0 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik

18 0 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik
Baik 100 100
19 Terlaksanannya fungsi manajemen 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik

(Pelaksanaan) dalam urusan program Kuantitas 0 20 20 100 Baik
Waktu 0 6 6 100 Baik Baik 100 100
Puskesmas

di Puskesmas
Baik 100 100
21 0 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik

Baik 100 100
22 0 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik

Waktu 0 6 6 100 Baik Baik 100 100
23 0 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik
Baik 100 100


Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Baik 100 100
25 0 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik

Baik 100 100


27 0 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik
Baik 100 100
B. KINERJA TAMBAHAN
1 1
NILAI AKHIR SKP = Rata Rata NilaiTertimbang Capaian Rencana Kinerja Utama + Total NilaiTertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+1
= +1
00+100+100+100+100
27
101
KETERANGAN PEJABAT PENILAI

Pejabat Penilai Kinerja,
dr. Feronica M. Nubatonis

NIP.19830214 201410 2 001
Rumus nilai tertimbang CRKI : Bobot 1/100 x Nilai 1 + Bobot 2/100 x Nilai 2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Formula Nilai Tertimbang KU :
Nilai Tertimbang = (Ʃ Nilai Capian IKI KU 1 / Jumlah IKI KU 1 x Bobot KU 1 / 100)
Nilai Tertimbang = (Ʃ Nilai Capian IKI KU 2 / Jumlah IKI KU 2 x Bobot KU 2 / 100)
Dimana :
Nilai Capaian IKI KU 1 : PK, Renstra, RKT & Direktif = Bobot : 60
Nilai Capaian IKI KU 2 : Rencana Aksi/ Inisiatif Strategis = Bobot 40
mus nilai tertimbang CRKI : Bobot 1/100 x Nilai 1 + Bobot 2/100 x Nilai 2
AK BIDAN
0.005 1
AK SATUAN 0.002 2
3 Capaian IKI Kategori CIKI
0.005
≥ 101% Sangat Baik
100% Baik
0.005 0.445
0.010
4.000 80% - 90% Cukup
60% - 79% Kurang
1 100
0.011 0 - 59% Sangat Kurang
0.000 5.000
0.007
0.000
0.002 0.040
0.160
1 100
0.011 Formula Nilai Tertimbang CRK :
0.000 Nilai Tertimbang = Bobot 1/100 x Nilai 1 + Bobot 2/100 x Nilai 2
Dimana :
Bobot 1 = Bobot Nilai Capaian Rencana Kinerja Utama
Nilai 1 = Nilai Capaian Rencana Kinerja Utama
Bobot 2 = Bobot Nilai CRK atasan langsung/unit Kerja/organisasi yg diintervensi/ bobot rata-rata
capaian IKI rencana KU pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja yg diintervensi
Nilai 2 = Nilai CRK Atasan Langsung/ Unit Kerja/ Organisasi yg diintervensi/ Rata-rata nilai capaian
IKI rencana kinerja utama pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja yg diintervensi
Formula Nilai Tertimbang KT :
Nilai Tertimbang = (Ʃ Nilai Capian IKI KT/Jumlah IKI KT x Bobot KT/100)
Dimana :
Bobot KT adalah 1 atau 2 atau 3 sesuai lingkup penugasan
Formula Nilai Tertimbang CRK :
Nilai Tertimbang = Bobot 1/100 x Nilai 1 + Bobot 2/100 x Nilai 2
Dimana :
Bobot 1 = Bobot Nilai Capaian Rencana Kinerja Utama
0.011 Nilai 1 = Nilai Capaian Rencana Kinerja Utama
Bobot 2 = Bobot Nilai CRK atasan langsung/unit Kerja/organisasi yg diintervensi/ bobot rata-rata
0.000
capaian IKI rencana KU pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja yg diintervensi
Nilai 2 = Nilai CRK Atasan Langsung/ Unit Kerja/ Organisasi yg diintervensi/ Rata-rata nilai capaian
0.001 0.006
0.040 IKI rencana kinerja utama pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja yg diintervensi
Formula Nilai Tertimbang KT :
1 100 Nilai Tertimbang = (Ʃ Nilai Capian IKI KT/Jumlah IKI KT x Bobot KT/100)
0.010 Dimana :
Bobot KT adalah 1 atau 2 atau 3 sesuai lingkup penugasan
0.000
0.010
0.000
0.001 0.005
0.200
1 100
0.010
0.000
0.010
0.000
0.001 0.200
0.006
1 100
0.004
0.000
0.01
0.000
0.001 0.200 0.005
1 100
0.010
0.000
0.005
0.000
0.001 0.075 0.006
1 100
0.005
0.000
0.005
0.000
0.001 0.075 0.006
1 100
0.010
0.000
0.000 0.010
0.001 0.075 0.014
1 100
0.007
0.000
0.005
0.000
0.004 0.005
0.780
1 100
0.006
0.000
0.000 0.010
0.001 0.070 0.004
1 100
0.014
0.000
0.029
0.000
0.001 0.180
0.039
1 100
0.014
0.000
0.010
0.000
0.001 0.180
0.017
1 100
0.016
0.000
0.009
0.000
0.0005 0.145
0.004
1 100
0.000 0.016
0.000
0.0006 0.057
1 100
0.000
0.000
0.0005 0.030
1 100
0.000
0.000
0.001 0.075
1 100
0.000
0.000
0.001 0.078
1 100
0.000
0.000
0.001 0.020
1 100
0.000
0.000
0.001
0.048
1 100
0.000
0.000
0.0004
0.032
1 100
0.000
0.000
0.15 9.000
1 100
0.000
0.000
0.002 0.040
1 67
0.000
0.000
0.003
0.057
1 100
0.000
0.000
0.008 0.064
1 100
0.000
0.000
0.002 0.040
1 100
0.000
0.000
0.001 0.018
1 100
0.000
TOTAL* AK 12.350
PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI s.d DESEMBER TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA PNS YANG DINILAI

NAMA dr. Feronica M. Nubatonis NAMA Emilia Silvester,A.Md.Keb
NIP 19830214 201410 2 001 NIP 19730511 199212 2 004
PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk. I / III D PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk. I / III D
JABATAN Kepala Puskesmas JABATAN Bidan Penyelia
TANGGAL PENILAIAN 31 DESEMBER 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 101
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 101.5
1. Orientasi Pelayanan 104 BAIK
2. Inisiatif Kerja 102 BAIK
3. Komitmen 100 BAIK
4. Kerjasama 100 BAIK
5. Kepemimpinan - BAIK
NILAI KINERJA PNS 101

C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 101 BAIK

PNS Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

NIP.19730511 199212 2 004 NIP.19830214 201410 2 001
LEVEL YANG
JABATAN JENJANG JABATAN
DIPERSYARATKAN
JPT Utama 7
Madya 6-7
Pratama 5-6
JA Administrator 4-5
Pengawas 3-4
Pelaksana 1-2
JF KEAHLIAN Utama 5-6
Madya 4-5
Muda 3-4
Pertama 2-3
JF KETERAMPILAN Peyelia 3-4

Mahir 2-3
Terampil 1-2
Pemula 1-2
standar perilaku kerja

1. JPT Utama & JPT Madya = 120
2. JPT Pratama, JA, dan JF = 109
standar perilaku kerja
1. JPT Utama & JPT Madya = 120
2. JPT Pratama, JA, dan JF = 109
Penilaian Kinerja dinyatakan dengan angka dan sebutan

atau predikat sebagai berikut :
Sangat Baik : 111 - 120 + ide baru

Baik : 90 - 110
Cukup : 70 - 90
Kurang : 50 - 70
Sangat Kurang : < 50
KONVERSI NILAI PRESTASI KERJA PNS MENJADI NILAI KINERJA PNS
PERIODE JANUARI - JUNI 2021
Nilai Prestasi Kerja PNS Nilai Kinerja PNS

91 - 99 Menjadi 110 - 120
76 - 90 90 - 109
61 - 75 70 - 89
51 - 60 50 - 69
0 - 50 0 - 49
1) Apabila Nilai Prestasi Kerja PNS berada pada range 91 - 99 maka Nilai Kinerja PNS adalah :
Nilai Kinerja PNS = 110 + ((120-110/99-91) x (Nilai Prestasi Kerja PNS - 91)
5) Apabila Nilai Prestasi Kerja PNS adalah ≤ 50 maka Nilai Kinerja PNS adalah :
Nilai Kinerja PNS = Nilai Prestasi Kerja PNS/50 x 49
6) Apabila Nilai Prestasi Kerja PNS adalah > 99 maka Nilai Kinerja PNS adalah 120
KONVERSI NILAI
19
14
1
6
8
98.4
Menghitung Nilai Kinerja PNS Tahun 2021 :

Formula : 50% x Nilai Kinerja 1) + (50% x Nilai Kinerja 2)
100
Dimana :
Nilai Kinerja 1 : Nilai Kinerja PNS periode Januari - Juni berdasarkan hasil konversi dari Nilai Prestasi Kerja PNS.
Nilai Kinerja 2 : Nilai Kinerja PNS periode Juli - Desember.
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

NIP 19730511 199212 2 004 NIP 19830214 201410 2 001
TANGGAL INTEGRASI
04 Januari 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 98
JULI - DESEMBER 101
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 100
PREDIKAT BAIK
Batakte, 04 Januari 2022


NIP.19730511 199212 2 004 NIP.19830214 201410 2 001

Baik : 90 - 120
Cukup : 70 - 90
Kurang : 50 - 70
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Emilia Silvester,A.Md.Keb
NIP : 19730511 199212 2 004
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk. I / III D
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Puskesmas Batakte
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Feronica M. Nubatonis
NIP : 19830214 201410 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk. I / III D
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Batakte
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : drg. Imelda Sudarmadji
NIP : 19750503 200212 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina / IV A
JABATAN : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
4. PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 92
NILAI PERILAKU KERJA : 91
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 92
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 92
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 12.350
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
5. PERMASALAHAN
6. REKOMENDASI
7 KEBERATAN
8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
10. Batakte, 05 Januari 2022 11. Batakte, 06 Januari 2022


NIP.19730511 199212 2 004 NIP.19830214 201410 2 001
12. Oelamasi, 07 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
drg. Imelda Sudarmadji

NIP.19750503 200212 2 007

Baik : 90 - 120
Cukup : 70 - 90
Kurang : 50 - 70
0.005
0.003
0.006
0.005
0.005
0.030
0.011
0.010
0.030
0.040
0.010
0.010
0.040
0.005
0.005
0.007
0.007
0.007
0.011
0.005
0.006
0.040
0.030
0.020
0.020
0.009
0.004
0.040
0.030
0.030
0.020
0.040

MAK EM Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MAK EM Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA TANGGAL

FOM PENGISIAN DATA PNS

Batakte, 31 Desember 2021

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Nama : Emilia Silvester,A.Md.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan

Batakte, 04 Januari 2021

dr. Feronica M. Nubatonis Emilia Silvester,A.Md.Keb

Catatan : * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada 85 Dokumen 89.474 6

Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal 5

dr. Feronica M. Nubatonis

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

1. Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)

2. Integritas = 80.00 (Baik) dr. Feronica M.Nubatonis

5. Kerjasama = 80.00 (Baik)

Nilai Rata-rata = 80.00 (Baik)

PENILAIAN PRESTASI KERJA

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEJABAT PENILAI b. N I P 19730511 199212 2 004

drg. Imelda Sudarmadji d. Jabatan/Pangkat Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

b. Perilaku 4. Disiplin 80.00 (Baik)

NILAI PRESTASI KERJA 82.20 Tanggal, …………………………

Tanggal, ………………………… Tanggal, …………………………

Significant loss of functionality # of occurrences

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABTA PENILAI KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

5 Terlaksananya fungsi manajemen Kualitas 100

12 Terlaksanannya fungsi manajemen Kualitas 100

13 Terlaksananya fungsi manajemen Kualitas 100

16 Terlaksananya fungsi manajemen Kualitas 100

20 Terlaksananya fungsi manajemen Kualitas 100

24 Terlaksananya fungsi manajemen Kualitas 100

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABTA PENILAI KINERJA

NAMA : Emilia Silvester,A.Md.Keb NAMA : dr. Feronica M. Nubatonis

NIP : 19730511 199212 2 004 NIP : 19830214 201410 2 001

JABATAN : Bidan Penyelia JABATAN : Kepala Puskesmas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Waktu 0 6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non

Waktu 0 6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non

Oelamasi, 01 Juli 2022

NIP. 19750503 200212 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 01 JULI s.d 31 DESEMBER 2021

12 Terlaksanannya fungsi manajemen 0 Kualitas 0 100

13 Terlaksananya fungsi manajemen 0 Kualitas 0 100

Batakte, 1 Juli 2021

Emilia Silvester,A.Md.Keb dr. Feronica M. Nubatonis

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : Juli s.d Desember 2021

KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

Kuantitas 0 6 6 100 Baik

Waktu 0 6 6 100 Baik

4 0 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik

Kuantitas 0 200 200 100 Baik

Waktu 0 6 6 100 Baik

5 Terlaksananya fungsi manajemen 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik

Waktu 0 6 6 100 Baik

6 0 0 kualitas 0 100 100 100 Baik

Kuantitas 0 200 200 100 Baik Baik 100 100

7 0 0 kualitas 0 100 100 100 Baik

Kuantitas 0 80 75 94 Baik Baik 100 100