PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : INDAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb.

NIP : 199012012017042001
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur / II D
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gunungkendeng
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
TAHUN 2021
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
3
1 YANG DINILAI
a. Nama : INDAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb.
b. NIP : 199012012017042001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II D
d. Jabatan : Bidan Terampil
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gunungkendeng
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : MAMAT Z ISMATULLAH,Amd,Kep.SKM
b. NIP : 197606161997021001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata /III D
d. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gunungkendeng
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gunungkendeng
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : TRIATNO SUPIYONO, S.IP
b. NIP : 19640430 198512 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama MAMAT Z ISMATULLAH,Amd,Kep.SKM 1 Nama INDAH WIDHYASTUTI, A
2 NIP 197606161997021001 2 NIP 199012012017042001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata /III D 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II D
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Gunungkendeng 4 Jabatan Bidan Terampil
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Gunungkendeng 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Gunungk
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU

1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 0.144 144 laporan 100

melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada

2 0.001 0.144 144 laporan 100
pelayanan kebidanan

3 melakukan asuhan kala 1 persalinan fisiologis 0.006 0.156 26 dokumen 100

4 melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis 0.002 0.052 26 dokumen 100

5 melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis 0.002 0.052 26 dokumen 100

6 melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis 0.006 0.156 26 dokumen 100

melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas 6 jam sampai

7 0.001 0.026 26 laporan 100
dengan 3 hari pasca persalinan (KF1)
melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas 4 -28 hari pasca
8 0.001 0.026 26 laporan 100
persalinan (KF2)
melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas 29-42 hari pasca
9 0.001 0.026 26 laporan 100
persalinan (KF3)
melakukan inisasi menyusui dini (IMD) pada persalinan
10 0.002 0.052 26 dokumen 100
normal

11 melakukan asuhan pada bayi baru lahir 0.001 0.026 26 dokumen 100

12 melakukan kegiatan SMD 0.011 0.011 1 dokumen 100

13 melakukan Pelayanan di Posyandu 0.007 0.168 24 dokumen 100

melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pada

14 0.009 0.549 61 dokumen 100
anak sekolah (campak)
 1.588 Lebak, Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang

MAMAT Z ISMATULLAH,Amd,Kep.SKM INDAH WIDHYASTUTI, A

NIP. 197606161997021001 NIP. 1990120120170420

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 1.Menyusun Program Tahunan
SIPIL YANG DINILAI 2.Menyusun Program Semester
NDAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb. 3.Menyusun Silabus Pembelajaran
199012012017042001 4.Menyusun Rencana Pelaksanaan Pembelaj
Pengatur / II D 5.Melaksanakan Kegiatan Pembelajaran
Bidan Terampil 6.Menyusun Alat Ukur/ soal sesuai mata pela
UPTD Puskesmas Gunungkendeng 7.Menilai dan Mengevaluasi Proses dan Hasi
TARGET 8.Menganalisis Hasil Penilaian Pembelajaran
WAKTU BIAYA 9.Melaksanakan Remedial dan Pengayaan de
6 Bulan

6 Bulan

6 Bulan

6 Bulan

6 Bulan

6 Bulan

6 Bulan

6 Bulan

6 Bulan

6 Bulan

6 Bulan

6 Bulan

6 Bulan

6 Bulan
 Lebak, Januari 2021
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb.

NIP. 199012012017042001
embelajaran
Pelaksanaan Pembelajaran
tan Pembelajaran
/ soal sesuai mata pelajaran
aluasi Proses dan Hasil Belajar
enilaian Pembelajaran
dial dan Pengayaan dengan memanfaatkan hasil penilaian dan evaluasi
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/
Kuant/ Output Waktu
Mutu
1 2 3 4 5 6

1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.144 144 laporan 100 6 Bulan

melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan

2 0.144 144 laporan 100 6 Bulan
kebidanan

3 melakukan asuhan kala 1 persalinan fisiologis 0.156 26 dokumen 100 6 Bulan

4 melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis 0.052 26 dokumen 100 6 Bulan

5 melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis 0.052 26 dokumen 100 6 Bulan

6 melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis 0.156 26 dokumen 100 6 Bulan

melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas 6 jam sampai dengan 3 hari
7 0.026 26 laporan 100 6 Bulan
pasca persalinan (KF1)

melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas 4 -28 hari pasca persalinan
8 0.026 26 laporan 100 6 Bulan
(KF2)

melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas 29-42 hari pasca persalinan
9 0.026 26 laporan 100 6 Bulan
(KF3)

10 melakukan inisasi menyusui dini (IMD) pada persalinan normal 0.052 26 dokumen 100 6 Bulan

11 melakukan asuhan pada bayi baru lahir 0.026 26 dokumen 100 6 Bulan

12 melakukan kegiatan SMD 0.011 1 dokumen 100 6 Bulan

13 melakukan Pelayanan di Posyandu 0.168 24 dokumen 100 6 Bulan

melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pada anak sekolah

14 0.549 61 dokumen 100 6 Bulan
(campak)

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 PPTK BOK PPTK BOK

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

IAN SASARAN KERJA
NEGERI SIPIL

GET REALISASI PENGHI NILAI

AK Kual/ TUNGA CAPAIAN
Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya N
Mutu SKP
7 8 9 10 11 12 13 14

0.14 140 laporan 97.00 6 Bulan 270 90.07 1

0.14 140 laporan 97.00 6 Bulan 270 90.07 1

0.15 25 dokumen 96.00 6 Bulan 268 89.38 1

0.05 25 dokumen 96.00 6 Bulan 268 89.38 1

0.05 25 dokumen 96.00 6 Bulan 268 89.38 1

0.15 25 dokumen 96.00 6 Bulan 268 89.38 1

0.025 25 laporan 96.00 6 Bulan 268 89.38 1

0.025 25 laporan 96.00 6 Bulan 268 89.38 1

0.025 25 laporan 96.00 6 Bulan 268 89.38 1

0.05 25 dokumen 96.00 6 Bulan 268 89.38 1

0.025 25 dokumen 96.00 6 Bulan 268 89.38 1

0.011 1 dokumen 95.00 6 Bulan 271 90.33 1

0.168 24 dokumen 97.00 6 Bulan 273 91.00 1

0.549 61 dokumen 92.00 6 Bulan 268 89.33 1

BOK
1

90.66 14
n SKP
(Baik)

Lebak, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
90.0741

MAMAT Z ISMATULLAH,Amd,Kep.SKM
NIP. 197606161997021001
 persen waktu persen biaykuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

90.07 0 #DIV/0! 97.2222 97 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

90.07 0 #DIV/0! 97.2222 97 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

89.38 0 #DIV/0! 96.1538 96 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

89.38 0 #DIV/0! 96.1538 96 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

89.38 0 #DIV/0! 96.1538 96 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

89.38 0 #DIV/0! 96.1538 96 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

89.38 0 #DIV/0! 96.1538 96 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

89.38 0 #DIV/0! 96.1538 96 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

89.38 0 #DIV/0! 96.1538 96 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

89.38 0 #DIV/0! 96.1538 96 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

89.38 0 #DIV/0! 96.1538 96 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

90.33 0 #DIV/0! 100 95 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

91.00 0 #DIV/0! 100 97 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

89.33 0 #DIV/0! 100 92 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!
270.222 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! 270.222 270.222

270.222 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! 270.222 270.222

268.154 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! 268.154 268.154

268.154

268.154 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! 268.154 268.154

268.154 0.0000 268.154

268.154 0.0000 268.154

268.154 0.0000 268.154

268.154 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! 268.154 268.154

268.154 0.0000 268.154

268.154 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! 268.154 268.154

271 0.0000 271

273 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! 273 273

268 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! 268 268

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : INDAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb.

NIP : 199012012017042001

No Tanggal Uraian

1 2 3

1 01 Januari 2021 Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021 =

s/d 31 Desember
2021 90.66 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 81.00 (Baik)

Integritas = 81.00 (Baik)

Komitmen = 81.00 (Baik)

Disiplin = 81.00 (Baik)

Kerjasama = 81.50 (Baik)

Kepemimpinan = - -

Jumlah = 405.5

Nilai Rata-rata = 81.10 (Baik)

PERILAKU PNS

Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

Kepala UPTD Puskesmas Gunungkendeng

MAMAT Z ISMATULLAH,Amd,Kep.SKM
NIP .197606161997021001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH 01 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021

1. YANG DINILAI

a. N A M A INDAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb.

b. NIP 199012012017042001

c. Pangkat, golongan ruang Pengatur / II D

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Terampil

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Gunungkendeng

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A MAMAT Z ISMATULLAH,Amd,Kep.SKM

b. NIP 197606161997021001

c. Pangkat, golongan ruang Penata /III D

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Gunungkendeng

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Gunungkendeng

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A TRIATNO SUPIYONO, S.IP

b. NIP 19640430 198512 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda IV/c

 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 90.66 X 60% 54.40

1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)

2. Integritas 81.00 (Baik)

3. Komitmen 81.00 (Baik)

4 Disiplin 81.00 (Baik)

Perilaku
b. 5. Kerjasama 81.50 (Baik)
Kerja

6. Kepemimpinan - -

Jumlah 405.50

Nilai Rata-rata 81.10 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 81.10 X 40% 32.44

86.84
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 SEPTEMBER 2016

PEJABAT PENILAI

MAMAT Z ISMATULLAH,Amd,Kep.SKM
NIP. 197606161997021001
10. DITERIMA TANGGAL, 3 OKTOBER 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

INDAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb.

NIP. 199012012017042001

11. DITERIMA TANGGAL, 5 OKTOBER 2016

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

TRIATNO SUPIYONO, S.IP

NIP. 19640430 198512 1 001
....................

....................
....................
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : INDAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb.

NIP : 199012012017042001
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur / II D
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gunungkendeng

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK

TAHUN 2021
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

UPTD Puskesmas Gunungkendeng Periode Penilaian :

…. Januari ….. s.d. ….. Desember …....
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama INDAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb. Nama TRIATNO SUPIYONO, S.IP
NIP 199012012017042001 NIP 19640430 198512 1 001
Pangkat/Gol Ruang Pengatur / II D Pangkat/Gol Ruang Pembina Utama Muda IV/c
Jabatan Bidan Terampil Jabatan Kepala Dinas
Unit Kerja UPTD Puskesmas Gunungkendeng Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
TARGET Satuan
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Kuantitas Jumlah ibu diberikan pelayanan kesehatan - 132 Dokumen

Pelayanan kesehatan ibu
Meningkatnya asksestabilitas dan
wilayah UPTD Puskesmas
1 kwalitas layanan kesehatan yang Kualitas Prosentase pelayanan kesehatan ibu - 100 Persen
Gunungkendeng
terjangkau dan merata
terselenggara sesuai sop
Waktu Waktu penyelesaian pelayanan kesehatan ibu - 6 Bulan

Kuantitas Jumlah anak diberikan pelayanan kesehatan - 131 Dokumen

Pelayanan kesehatan Anak
wilayah UPTD Puskesmas
2 Kualitas Prosentase pelayanan kesehatan anak - 100 Persen
Gunungkendeng
terselenggara sesuai sop
Waktu Waktu penyelesaian pelayanan kesehatan anak - 6 Bulan

Jumlah komunitas kebidanan diberikan pelayanan

Kuantitas - 25 Dokumen
kesehatan

Pelayanan Kebidanan Prosentase pelayanan kesehatan komunitas

Kualitas - 100 Persen
3 Komunitas terlaksana sesuai kebidanan
dengan target
Waktu penyelesaian pelayanan kesehatan
Waktu - 6 Bulan
komunitas kebidanan

Jumlah pelayanan kesehatan program pemerintah

Kuantitas - 61 Dokumen
dilaksanakan
Pelaksanaan Program
4 Pemerintah tercapai sesuai
dengan terget
 Pelaksanaan Program
4 Pemerintah tercapai sesuai Prosentase pelayanan kesehatan program
Kualitas - 100 Persen
dengan terget pemerintah

Waktu penyelesaian pelayanan kesehatan program

Waktu - 6 Bulan
pemerintah

Kuantitas Jumlah Penyelesaian penugasan/direktif pimpinan - 100 Persen

Terlaksananya direktif pimpinan Persentase penyelesaian

yang sesuai dengan sasaran kinerja penugasan/direktif pimpinan Prosentase Penyelesaian penugasan/direktif
5 Kualitas - 100 Persen
organisasi, perjanjian kinerja, tugas sesuai target waktu yang pimpinan
pokok jabatan ditetapkan

Waktu penyelesaian penugasan/direktif pimpinan - 6 Bulan

Kuantitas Jumlah Penyelesaian rencana aksi/inisiatif strategis - 100 Persen

Persentase penyelesaian
Terlaksananya rencana aksi/inisiatif rencana aksi/inisiatif Prosentase Penyelesaian rencana aksi/inisiatif
strategis dalam rangka pencapaian strategis yang berkontribusi Kualitas - 100 Persen
6 strategis
sasaran dan indikator kinerja utama langsung terhadap
organisasi dalam perjanjian kerja pencapaian indikator
perjanjian kinerja Waktu Waktu Penyelesaian rencana aksi/inisiatif strategis - 6 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas Jumlah penugasan dalam SK 1 SK Bulan
Tugas-tugas tambahan
1a PPTK BOK' sebagai pengelola barang Kualitas Prosentasi pelaksanaan Kegiatan 100 Persen Persen
terlaksana sesuai target
Waktu Waktu penyelesaian tugas 6 Bulan Bulan

Rangkasbitung, 01 Juli 2021

PNS YANG DINILAI

INDAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb.

NIP. 199012012017042001
 LAMPIRAN SKP JF
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

UPTD Puskesmas Gunungkendeng Periode Penilaian :

…. Januari ….. s.d. ….. Desember …....
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama INDAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb. Nama TRIATNO SUPIYONO, S.IP
NIP 199012012017042001 NIP 19640430 198512 1 001
Pangkat/Gol Ruang Pengatur / II D Pangkat/Gol Ruang Pembina Utama Muda IV/c
Jabatan Bidan Terampil Jabatan Kepala Dinas
Unit Kerja UPTD Puskesmas Gunungkendeng Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
BUTIR KEGIATAN YANG
NO RENCANA KINERJA OUTPUT ANGKA KREDIT
TERKAIT
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
melakukan pengkajian pada
laporan 0.001
ibu hamil fisiologis
melakukan pemeriksaan
laboratorium sederhana laporan 0.001
pada pelayanan kebidanan
melakukan asuhan kala 1
dokumen 0.006
persalinan fisiologis
melakukan asuhan kala II
dokumen 0.002
persalinan fisiologis
melakukan asuhan kala III
dokumen 0.002
persalinan fisiologis
melakukan asuhan kala IV
dokumen 0.006
persalinan fisiologis
Pelayanan kesehatan ibu wilayah
1 UPTD Puskesmas Gunungkendeng
terselenggara sesuai sop melakukan asuhan
kebidanan pada ibu nifas 6
laporan 0.001
jam sampai dengan 3 hari
pasca persalinan (KF1)

melakukan asuhan
kebidanan pada ibu nifas 4 -
laporan 0.001
28 hari pasca persalinan
(KF2)

melakukan asuhan
kebidanan pada ibu nifas
laporan 0.001
29-42 hari pasca persalinan
(KF3)

melakukan inisasi menyusui

Pelayanan kesehatan Anak wilayah dini (IMD) pada persalinan dokumen 0.002
2 UPTD Puskesmas Gunungkendeng normal
terselenggara sesuai sop
melakukan asuhan pada
dokumen 0.001
bayi baru lahir

melakukan kegiatan SMD dokumen 0.011

Pelayanan Kebidanan Komunitas
3
terlaksana sesuai dengan target melakukan Pelayanan di
dokumen 0.007
Posyandu

melakukan pemberian
Pelaksanaan Program
imunisasi rutin sesuai
4 Pemerintah tercapai sesuai dengan dokumen 0.009
program pada anak sekolah
terget
(campak)

B. KINERJA TAMBAHAN
- - -
1a - - -
- - -

Rangkasbitung, 01 Juli 2021

PNS YANG DINILAI

INDAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb.

NIP. 199012012017042001
 PENILAIAN SKP JA/JF
NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : INDAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb. Nama : TRIATNO SUPIYONO, S.IP
NIP : 199012012017042001 NIP : 19640430 198512 1 001
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II D Pangkat/Gol Ruang : Pembina Utama Muda IV/c
Jabatan : Bidan Terampil Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gunungkendeng Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
TARGET Keterangan CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (Lamp. Huruf REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI KATEGORI CAPAIAN IKI Cascasding
MAX / Nilai Tertimbang
MIN A, No. 2.b).2). KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
Single Rate
(i)) (KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A. KINERJA UTAMA

KUANTITAS Jumlah ibu diberikan pelayanan kesehatan - 132 MAX 131 NORMAL 99% Cukup

Pelayanan kesehatan ibu wilayah

Meningkatnya asksestabilitas dan
1 UPTD Puskesmas KUALITAS
kwalitas layanan kesehatan yang Prosentase pelayanan kesehatan ibu - 100 MAX 100 NORMAL 100% Sangat Baik Baik 100 Direct 100.0
Gunungkendeng terselenggara
terjangkau dan merata
sesuai sop

WAKTU Waktu penyelesaian pelayanan kesehatan

- 6 MAX 6 NORMAL 100% Sangat Baik
ibu

KUANTITAS Jumlah anak diberikan pelayanan

- 131 MAX 130 NORMAL 99.0% Cukup
kesehatan

Pelayanan kesehatan Anak

2 wilayah UPTD Puskesmas KUALITAS
0 Prosentase pelayanan kesehatan anak - 100 MAX 100 NORMAL 100% Sangat Baik Baik 100 Direct 100.0
Gunungkendeng terselenggara
sesuai sop

WAKTU Waktu penyelesaian pelayanan kesehatan

- 6 MAX 6 NORMAL 100% Sangat Baik
anak

KUANTITAS Jumlah komunitas kebidanan diberikan

- 25 MAX 24 NORMAL 96% Cukup
pelayanan kesehatan

3 Pelayanan Kebidanan Komunitas KUALITAS Prosentase pelayanan kesehatan

0 - 100 MAX 100 NORMAL 100% Sangat Baik Baik 100 Direct 100.0
terlaksana sesuai dengan target komunitas kebidanan

WAKTU Waktu penyelesaian pelayanan kesehatan

- 6 MAX 6 NORMAL 100% Sangat Baik
komunitas kebidanan

KUANTITAS Jumlah pelayanan kesehatan program

- 61 MAX 60 NORMAL 98% Cukup
pemerintah dilaksanakan

Pelaksanaan Program
4 KUALITAS Prosentase pelayanan kesehatan program
Pemerintah tercapai sesuai - 100 MAX 100 NORMAL 100% Sangat Baik Baik 100 DIRECT 100.0
pemerintah
dengan terget

WAKTU Waktu penyelesaian pelayanan kesehatan

- 6 MAX 6 NORMAL 100% Sangat Baik
program pemerintah

KUANTITAS Jumlah Penyelesaian penugasan/direktif

- 100 MAX 100 NORMAL 100% Sangat Baik
pimpinan

Terlaksananya direktif pimpinan yang Persentase penyelesaian

5 sesuai dengan sasaran kinerja penugasan/direktif pimpinan
Sangat Baik 120 DIRECT
organisasi, perjanjian kinerja, tugas sesuai target waktu yang
pokok jabatan ditetapkan
 Terlaksananya direktif pimpinan yang Persentase penyelesaian
5 sesuai dengan sasaran kinerja penugasan/direktif pimpinan KUALITAS Prosentase Penyelesaian
- 100 MAX 100 NORMAL 100% Sangat Baik Sangat Baik 120 DIRECT 120.0
organisasi, perjanjian kinerja, tugas sesuai target waktu yang penugasan/direktif pimpinan
pokok jabatan ditetapkan

WAKTU penyelesaian penugasan/direktif pimpinan - 6 MAX 6 NORMAL 100% Sangat Baik

KUANTITAS Jumlah Penyelesaian rencana aksi/inisiatif

- 100 MAX 100 NORMAL 100% Sangat Baik
strategis

Persentase penyelesaian
Terlaksananya rencana aksi/inisiatif
rencana aksi/inisiatif strategis
6 strategis dalam rangka pencapaian KUALITAS Prosentase Penyelesaian rencana
yang berkontribusi langsung - 100 MAX 100 NORMAL 100% Sangat Baik Sangat Baik 120 DIRECT 120.0
sasaran dan indikator kinerja utama aksi/inisiatif strategis
terhadap pencapaian indikator
organisasi dalam perjanjian kerja
perjanjian kinerja

WAKTU Waktu Penyelesaian rencana aksi/inisiatif

- 6 MAX 6 NORMAL 100% Sangat Baik
strategis

Nilai Kinerja Utama 106.7

KUANTITAS Jumlah penugasan dalam SK 1 SK MAX 1 NORMAL 0% Sangat Kurang
Tugas-tugas tambahan sebagai
1a PPTK BOK' pengelola barang terlaksana KUALITAS Prosentasi pelaksanaan Kegiatan 100 Persen MAX 100 NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 1 0.1
sesuai target
WAKTU Waktu penyelesaian tugas 6 Bulan MAX 6 NORMAL 0% Sangat Kurang

Nilai Kinerja Tambahan 0.02

Nilai SKP 106.68
Menghitung Capaian IKI Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja Bobot Nilai Tertimbang

Tabel Kategori Capaian IKI

Perhitungan Nilai Terimbang

 Kategori Poin
- -
Sangat Baik 16
Baik 13
Cukup 8
Kurang 3
Sangat Kuran 1

HOME

No.

10

11

12

13
 HOME

TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai Bobot Penilaian Bobot X Nilai Atasan Kategori Nilai Bobot Atasan

AB A Cukup 80.0 10.0 8.0 sangat baik 120 20

B B Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0 Baik 100 20

C C Baik 100.0 20.0 20.0 Cukup 80 10

D D Sangat Baik 120.0 20.0 24.0 Kurang 60 5

E E Sangat Baik 96.0 20.0 19.2 Sangat Kurang 25 1

F F Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

G G Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

H H Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

I I Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

J J Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

K K Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

L L Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

M M Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA TRIATNO SUPIYONO, S.IP NAMA INDAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb.

NIP 19640430 198512 1 001 NIP 199012012017042001
PANGKAT/GOL Pembina Utama Muda IV/c PANGKAT/GOL Pengatur / II D
JABATAN Kepala Dinas JABATAN Bidan Terampil
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak UNIT KERJA UPTD Puskesmas Gunungkendeng
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 90.66 (Baik)

B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 81.10 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)
2. Integritas 81.00 (Baik)
3. Komitmen 81.00 (Baik)
4. Disiplin 81.00 (Baik)
5. Kerjasama 81.50 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
NILAI PRESTASI 86.84 (Baik)

RANGKASBITUNG, 31 JUNI 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

INDAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb. TRIATNO SUPIYONO, S.IP

NIP. 199012012017042001 NIP. 19640430 198512 1 001
Ketrangan semester 1 % semester 2 % JUMLAH

SKP 109.5782458 65.7469475 106.68 74.68 140.43

Prilaku 96.92 38.77 106.00 31.80 70.57
TOTAL 206.50 104.52 212.68 106.48 210.99
Nilai Kinerja 103.25 52.26 106.34 53.24 105.50

INPUT NILAI SKP

DAN PERILAKIU
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA TRIATNO SUPIYONO, S.IP NAMA INDAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb.
NIP 19640430 198512 1 001 NIP 199012012017042001
PANGKAT/GOL Pembina Utama Muda IV/c PANGKAT/GOL Pengatur / II D
JABATAN Kepala Dinas JABATAN Bidan Terampil
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak UNIT KERJA UPTD Puskesmas Gunungkendeng
TANGGAL
PENILAIAN 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 106.68 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 106.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 102.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 104.00 (Baik)
3. Komitmen 106.00 (Baik)
4. Kerjasama 112.00 (Sangat Baik)
5. Kepemimpinan - -

NILAI KINERJA PNS 106.48 (Baik)

C.IDE BARU
NILAI AKHIR 106.48 (Baik)

RANGKASBITUNG, 31 DESEMBER 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

INDAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb. TRIATNO SUPIYONO, S.IP

NIP. 199012012017042001 NIP. 19640430 198512 1 001
106

INPUT NILAI SKP

DAN PERILAKIU

INPUT NILAI IDE

BARU
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA INDAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb. NAMA TRIATNO SUPIYONO, S.IP

NIP 199012012017042001 NIP 19640430 198512 1 001
PANGKAT/GOL Pengatur / II D PANGKAT/GOL Pembina Utama Muda IV/c
JABATAN Bidan Terampil JABATAN Kepala Dinas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Gunungkendeng UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI 104.71
JULI - DESEMBER 106.48
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 105.59
PREDIKAT (Baik)

RANGKASBITUNG, 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

INDAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb. TRIATNO SUPIYONO, S.IP

NIP. 199012012017042001 NIP. 19640430 198512 1 001
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

:
NAMA INDAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb.
:
NIP 199012012017042001
:
PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur / II D
:
JABATAN Bidan Terampil
:
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Gunungkendeng

2 PEJABAT PENILAI KINERJA

:
NAMA MAMAT Z ISMATULLAH,Amd,Kep.SKM
:
NIP 197606161997021001
:
PANGKAT/GOL. RUANG Penata /III D
:
JABATAN Kepala UPTD Puskesmas Gunungkendeng
:
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Gunungkendeng

3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

:
NAMA TRIATNO SUPIYONO, S.IP
:
NIP 19640430 198512 1 001
:
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Utama Muda IV/c
:
JABATAN Kepala Dinas
:
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak

4 PENILAIAN KINERJA
:
NILAI SKP 140.43
:
NILAI PERILAKU KERJA 70.57
:
NILAI SKP + PERILAKU KERJA 105.50
:
IDE BARU 0.00
:
NILAI KINERJA PEGAWAI 105.59
: (Baik)
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH :
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)

5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

8. Lebak, 31 Desember 2021 7. Lebak, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

INDAH WIDHYASTUTI, Amd.Keb. TRIATNO SUPIYONO, S.IP

NIP. 199012012017042001 NIP. 19640430 198512 1 001