DATA DESA SIAGA WILAYAH PUSKESMAS ……...

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEBAK

STRATA DESA DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF JUMLAH POSKESDES JUMLAH JML YG DILATIH
NO NAMA DESA
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI YG BEROPERASI KADER TOMA TOGA KADER TOGA TOMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas……………

(………………………………..)
NIP
,
 DAFTAR SARANA PROMOSI KESEHATAN PUSKESMAS …………………
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK TAHUN

NO SARANA PROMOSI KESEHATAN JML KEADAAN SUMBER/TAHUN

1 INFOKUS

2 LAYAR

3 TV

4 VIDEO

5 KAMERA VIDEO

6 GENERATOR SET

7 KAMERA FOTO

8 PUBLIK ADDRESS SYSTEM

9 WIRELLES

10 RADIO KASET RECORDER

11 MEGAPHONE

12 LCD MEGA LAYOUT

13 LEMARI MEDIA

14 PANEL PAMERAN

15 STANDART FLIPCHART

16 STANDART LEFLET

17 VIDEO PROJEKTOR

18 MOBIL PROMKES

19 PRALATAN GRAFIS

20 DESKTOP PUBLISHER

21 PAPAN INFORMASI

22 STUDIO MINI

23 LAPTOP

Mengetahui
Kepala Puskesmas……………

(………………………………..)
NIP
 DATA PHBS RUMAH TANGGA DI WILAYAH PUSKESMAS …………………………

JML RUMAH JML RT YG

NO NAMA DESA RT BERPHBS CAPAIAN ( %) 8
TANGGA DIPANTAU
1

10

11

12

13

14

15

16

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas……………

(………………………………..)
NIP
 JUMLAH PENYULUHAN
PUSKESMAS………………………………………..

LOKASI
NO MATERI PENYULUHAN LAIN-LAIN VOLUME
POSYANDU/ UKBM ORMAS PUSKESMAS SEKOLAH
(sebutkan)

Mengetahui
Kepala Puskesmas……………

(………………………………..)
NIP
 DATA UPAYA KESEHATAN BERSUMBER MASYARAKAT (UKBM) DI WILAYAH PUSKESMAS ………
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK

N0 NAMA DESA POSKESTREN POSBINDU PTM POS LANSIA POS TB DESA POSMALDES POKMAIR POS UKK UKBM LAINYA

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas……………

(………………………………..)
NIP
 DATA KADER POSYANDU WILAYAH PUSKESMAS ……...
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEBAK

JUMLAH KADER
STRATA POSYANDU
NO NAMA DESA JUMLAH
JUMLAH PERNAH BLM
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI POSYANDU PERNAH
PELATIHAN
AKTIF PELATIHAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas……………

(………………………………..)
NIP

,
 LAPORAN % DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA UNTUK UKBM

PUSKESMAS ………………………………….

JUMLAH ALOKASI DANA JUMLAH ALOKASI DANA % ALOKASI DANA DESA

NO NAMA DASA
DESA DESA U/ KESEHATAN UNTUK UKBM

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas……………

(………………………………..)
NIP
 LAPORAN MITRA ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG MENDUKUNG PROGRAM KESEHATAN

PUSKESMAS……………………………………

NO. DAN TGL JANGKA WAKTU

NO NAMA MITRA
PELAKSANAAN PELAKSANAAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui
Kepala Puskesmas……………

(………………………………..)
NIP
UNG PROGRAM KESEHATAN

RUANG LINGKUP

Mengetahui
Kepala Puskesmas……………

(………………………………..)
 LAPORAN KEBIJAKAN PHBS

PUSKESMAS …………………….

NO BENTUK KEBIJAKAN NOMOR DAN TANGGAL URAIAN

t