Tahun : ............................................
Lumbang …………………
Mengetahui
KEPALA PKM. LUMBANG PENANGGUNG JAWAB PETUGAS PENCATAT,
SANITASI
Lumbang …………………
Mengetahui
KEPALA PKM. LUMBANG PENANGGUNG JAWAB PETUGAS PENCATAT,
SANITASI