Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CITTA
Alamat Jln. A. Abd. Muis No. 35 Watancitta Desa Citta Kec. Citta (Call Center : 085341670136), Email : puskesmas.citta@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN

Nama Ruangan/Unit : Poliklinik Gigi


Tanggal Pengajuan : 4 Maret 2020
N
JENIS KEBUTUHAN JUMLAH KETERANGAN
O
1 Nierbeken/Tray sekat 3 buah
2 Gelas kumur stainless steel 3 buah
3 Pinset 3 buah
4 Mirror no.4 3 buah
5 Sonde 3 buah
6 Ekskavator dental 3 buah
7 Korentang 1 set

Demikian permohonan pengajuan barang, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Diminta oleh, Diketahui oleh, Disetujui oleh,

(……………………………) (……………………………) (……………………………)

Anda mungkin juga menyukai