Dibuat rangkap 2 :

LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 4, dikirim ke lab

LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5 ditinggal di D

FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA

Nama Lab Pemeriksaan Pertama PKM MUARA DUA Nama Lab yang melakukan uji silang :
Nama petugas Lab pemeriksaan Pertama Ratna Wilis TanggaL Sedian uji silang diterima :
Tanggal Sediaan diambil : Tanggal hasil uji silang dikirim :
Jumlah Slide yang diperiksa pertriwulan : Pos
HASIL
HASIL SPESIMEN PEWARNAAN KEBERSIHAN KETEBALAN UKURAN (
NO PEMERIKSA
PEMERIKSAAN LAB KLASIFIKASI
NO IDENTITAS NAMA PASEIN AN LAB JELEK BAIK JELEK JELEK BAIK
PERTAMA PENILAIAN BAIK JELEK BAIK BAIK
SEDIAAN TGL RUJUKAN
HASIL TGL HASIL MERAH PUCAT BERSIH KOTOR TEBAL TIPIS 2x3
1 07/06/069 B S0FYAN 5/4/2016
2 07/03/071 B M ALI MAHMUD 6/4/2016
3 07/03/076 C HABIBAH A RAHMA 8/4/2016
4 07/06/053 C NURDIN 12/4/2016
5 07/03/082 C KARILAWATI 13/4/2016
6 07/06/056 C AHMAD HASAN 16/4/2016
7 07/05/034 A NURAINI 22/4/2016
8 07/06/060 B SULAIMAN YUSUF 26/4/2016
9 07/06/062 B ROHANA 2/5/2016
10 07/03/102 A SALBIAH 7/5/2016
11 07/05/035 C NURUL 12/5/2016
12 07/06/066 A NURHAYATI 13/5/2016
13 07/06/070 A JUARIAH 17/5/2016
14 07/03/114 C ZULKAENAINI 19/6/2016
15 07/03/120 A RUSYIDAH 25/5/2016
16 07/06/080 B ERLINAWATI 2/6/2016
17 07/06/081 A SAMSUL 8/6/2016
18 07/06/083 A HASBULLAH 14/6/2016
19 07/03/127 A WARNI 21/6/2016
20 07/06/087 B SAMSUDDIN IB 28/6/2016

Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 4, dikirim ke lab
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5 ditinggal di D

FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA

Nama Lab Pemeriksaan Pertama PKM MUARA DUA Nama Lab yang melakukan uji silang :
Nama petugas Lab pemeriksaan Pertama Ratna Wilis TanggaL Sedian uji silang diterima :
HAS
Tanggal Sediaan diambil Tanggal hasil uji silang dikirim :
IL
PEM Jumlah Slide yang diperiksa pertriwulan : Pos
HASIL ERIK
NO
PEMERIKSA SAA KLASIFIKASI
NO IDENTITAS NAMA PASEIN SPESIMEN PEWARNAAN KEBERSIHAN KETEBALAN UKURAN
BAIK( CM )
AN LAB N PENILAIAN BAIK JELEK
SEDIAAN BAIK JELEK BAIK JELEK BAIK JELEK 2x3
PERTAMA LAB BERSIH KOTOR
TGL HASIL TGL
RUJ HASIL MERAH PUCAT TEBAL TIPIS
1 07/06/069 B S0FYAN 5/4/2016 Neg UKA
2 07/03/071 B M ALI MAHMUD 6/4/2016 Neg N
3 07/03/076 C HABIBAH A RAHMA 8/4/2016 1+
4 07/06/053 C NURDIN 12/4/2016 2 +
5 07/03/082 C KARILAWATI 13/4/2016 Neg
6 07/06/056 C AHMAD HASAN 16/4/2016 Neg
7 07/05/034 A NURAINI 22/4/2016 Neg
8 07/06/060 B SULAIMAN YUSUF 26/4/2016 Neg
9 07/06/062 B ROHANA 2/5/2016 Neg
10 07/03/102 A SALBIAH 7/5/2016 Neg
11 07/05/035 C NURUL 12/5/2016 Neg
12 07/06/066 A NURHAYATI 13/5/2016 Neg
13 07/06/070 A JUARIAH 17/5/2016 Neg
14 07/03/114 C ZULKAENAINI 19/6/2016 Neg
15 07/03/120 A RUSYIDAH 25/5/2016 Neg
16 07/06/080 B ERLINAWATI 2/6/2016 Neg
17 07/06/081 A SAMSUL 8/6/2016 Neg
18 07/06/083 A HASBULLAH 14/6/2016 Neg
19 07/03/127 A WARNI 21/6/2016 Neg
20 07/06/087 B SAMSUDDIN IB 28/6/2016 Neg

Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 4, dikir
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5 ditin

FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA

Nama Lab Pemeriksaan Pertama : PKM MUARA DUA Nama Lab yang melakukan uji silang :
Nama petugas Lab pemeriksaan Pertama : Ratna Wilis TanggaL Sedian uji silang diterima :
Tanggal Sediaan diambil : Tanggal hasil uji silang dikirim :
Jumlah Slide yang diperiksa pertriwulan : Pos
HASIL
HASIL SPESIMEN PEWARNAAN KEBERSIHAN KETEBALAN UKURAN (
NO PEMERIKSA
PEMERIKSAAN LAB KLASIFIKASI
NO IDENTITAS NAMA PASEIN AN LAB JELEK BAIK JELEK JELEK BAIK
PERTAMA PENILAIAN BAIK JELEK BAIK BAIK
SEDIAAN TGL RUJUKAN
HASIL TGL HASIL MERAH PUCAT BERSIH KOTOR TEBAL TIPIS 2x3
1 07/06/019 C Rasyidin 4/4/2016 Neg
2 07/05/029 B Abdullah 6/4/2016 Neg
3 07/05/032 A Salbiah 6/4/2016 Neg
4 07/03/072 C M Jafar 6/4/2016 Neg
5 07/03/073 A Nursiah Maun 7/4/2016 Neg
6 07/03/075 C Sari Safrina 8/4/2016 Neg
7 07/03/077 A Zulhaini 9/4/2016 Neg
8 07/03/079 C Syamaun 11/4/2016 Neg
9 07/06/054 B Mustafa 12/4/2016 Neg
10 07/06/030 C Syahrizal 13/4/2016 Neg
11 07/03/083 A Razali Daud 14/4/2016 Neg
12 07/06/056C Ahmad Hasan 16/4/2016 Neg
13 07/03/085 B Abdullah 16/4/2016 Neg
14 07/03/088 A Zainabon 19/4/2016 Neg
15 07/03/090 C Rosmala Dewi 20/4/2016 Neg
16 07/03/091 B Ummiah Ibrahim 23/4/2016 Neg
17 07/06/059 B M Husen 23/4/2016 Neg
18 07/06/060 B Sulaiman Yusuf 26/4/2016 Neg
19 07/03/096 A Suliyah 27/4/2016 Neg
20 07/03/098 A Ibrahim 29/4/2016 Neg
21 07/03/100 C Megawati 2/5/2016 Neg
HASIL
HASIL SPESIMEN PEWARNAAN KEBERSIHAN KETEBALAN UKURAN (
NO PEMERIKSA
PEMERIKSAAN LAB KLASIFIKASI
NO IDENTITAS NAMA PASEIN AN LAB JELEK BAIK JELEK JELEK BAIK
PERTAMA PENILAIAN BAIK JELEK BAIK BAIK
SEDIAAN TGL RUJUKAN
HASIL TGL HASIL MERAH PUCAT BERSIH KOTOR TEBAL TIPIS 2x3
22 07/03/101 B M Hasan 3/5/2016 Neg
23 07/06/064 C Nurbasyar 7/5/2016 Neg
24 03/06/065 B Syahril ramadhan 9/5/2016 Neg
25 07/03/106 A Aji Sulaiman 11/5/2016 Neg
26 07/05/035 B Nurul 12/5/2016 Neg
27 07/03/107 A Nurhayati 13/5/2016 Neg
28 07/06/067 C A Hamid Nurdin 13/5/2016 Neg
29 06/03/109 B Adawiyah 14/5/2016 Neg
30 07/06/070 A juariah 17/5/2016 Neg
31 07/03/111 C Diafari Daulay 17/5/2016 Neg
32 07/03/114 C Khairul Azmi 19/5/2016 Neg
33 07/06/073 B Aikal Salam 21/5/2016 Neg
34 07/05/037 A Samsul 23/5/2016 Neg
35 07/06/074 C Khatijah 24/5/2016 Neg
36 07/03/120 C Rusyidah 25/5/2016 1 +
37 07/06/077 B Ti hajar 30/5/2016 Neg
38 07/03/122 A Kawiyah 6/6/2016 Neg
39 07/05/040 C Mahyidin 7/6/2016 Neg
40 07/06/055 C Nurlailawati 8/6/2016 Neg
41 07/06/019 B Rasyidin 9/6/2016 Neg
42 07/06/057 C Khatijah 14/6/2016 Neg
43 07/06/084 c Taufik 16/6/2016 Neg
44 07/05/043 C Miful Basri 20/6/2016 Neg
45 07/06/085 B M Saleh 21/6/2016 Neg
46 07/06/058 A Ridawati 24/6/2016 Neg
47 07/06/128 B Marliah 29/6/2016 Neg
48 07/03/131 A Baharuddin 30/6/2016 Neg

Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 4, dikir
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5 ditin

FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA

Nama Lab Pemeriksaan Pertama : PKM MUARA DUA Nama Lab yang melakukan uji silang :
Nama petugas Lab pemeriksaan Pertama : Ratna Wilis TanggaL Sedian uji silang diterima :
Tanggal Sediaan diambil : Tanggal hasil uji silang dikirim :
Jumlah Slide yang diperiksa pertriwulan : Pos
HASIL
HASIL SPESIMEN PEWARNAAN KEBERSIHAN KETEBALAN UKURAN (
NO PEMERIKSA
PEMERIKSAAN LAB KLASIFIKASI
NO IDENTITAS NAMA PASEIN AN LAB JELEK BAIK JELEK JELEK BAIK
PERTAMA PENILAIAN BAIK JELEK BAIK BAIK
SEDIAAN TGL RUJUKAN
HASIL TGL HASIL MERAH PUCAT BERSIH KOTOR TEBAL TIPIS 2x3
1 07/06/019 C Rasyidin 4/4/2016
2 07/05/029 B Abdullah 6/4/2016
3 07/05/032 A Salbiah 6/4/2016
4 07/03/072 C M Jafar 6/4/2016
5 07/03/073 A Nursiah Maun 7/4/2016
6 07/03/075 C Sari Safrina 8/4/2016
7 07/03/077 A Zulhaini 9/4/2016
 8 07/03/079 C Syamaun 11/4/2016
9 07/06/054 B Mustafa 12/4/2016
10 07/06/030 C Syahrizal 13/4/2016
11 07/03/083 A Razali Daud 14/4/2016
12 07/06/056C Ahmad Hasan 16/4/2016
13 07/03/085 B Abdullah 16/4/2016
14 07/03/088 A Zainabon 19/4/2016
15 07/03/090 C Rosmala Dewi 20/4/2016
16 07/03/091 B Ummiah Ibrahim 23/4/2016
17 07/06/059 B M Husen 23/4/2016
18 07/06/060 B Sulaiman Yusuf 26/4/2016
19 07/03/096 A Suliyah 27/4/2016
20 07/03/098 A Ibrahim 29/4/2016
21 07/03/100 C Megawati 2/5/2016

HASIL
HASIL
NO PEMERIKSA SPESIMEN PEWARNAAN KEBERSIHAN KETEBALAN UKURAN (
PEMERIKSAAN LAB KLASIFIKASI
NO IDENTITAS NAMA PASEIN AN LAB JELEK BAIK JELEK JELEK BAIK
PERTAMA PENILAIAN BAIK JELEK BAIK BAIK
SEDIAAN TGL RUJUKAN
HASIL TGL HASIL MERAH PUCAT BERSIH KOTOR TEBAL TIPIS 2x3
22 07/03/101 B M Hasan 3/5/2016
23 07/06/064 C Nurbasyar 7/5/2016
24 03/06/065 B Syahril ramadhan 9/5/2016
25 07/03/106 A Aji Sulaiman 11/5/2016
26 07/05/035 B Nurul 12/5/2016
27 07/03/107 A Nurhayati 13/5/2016
28 07/06/067 C A Hamid Nurdin 13/5/2016
29 06/03/109 B Adawiyah 14/5/2016
30 07/06/070 A juariah 17/5/2016
31 07/03/111 C Diafari Daulay 17/5/2016
32 07/03/114 C Khairul Azmi 19/5/2016
33 07/06/073 B Aikal Salam 21/5/2016
34 07/05/037 A Samsul 23/5/2016
35 07/06/074 C Khatijah 24/5/2016
36 07/03/120 C Rusyidah 25/5/2016
37 07/06/077 B Ti hajar 30/5/2016
38 07/03/122 A Kawiyah 6/6/2016
39 07/05/040 C Mahyidin 7/6/2016
40 07/06/055 C Nurlailawati 8/6/2016
41 07/06/019 B Rasyidin 9/6/2016
42 07/06/057 C Khatijah 14/6/2016
43 07/06/084 c Taufik 16/6/2016
44 07/05/043 C Miful Basri 20/6/2016
45 07/06/085 B M Saleh 21/6/2016
46 07/06/058 A Ridawati 24/6/2016
47 07/06/128 B Marliah 29/6/2016
48 07/03/131 A Baharuddin 30/6/2016
1 s/d 4, dikirim ke lab rujukan cc pertama
1 s/d 5 ditinggal di Dinkes Kabupaten/ Kota

: Pos Scanty Neg

UKURAN ( CM ) KERATAAN
JELEK BAIK JELEK TIDAK
BESAR>2x3 KECIL<2x3 RATA RATA
1 s/d 4, dikirim ke lab rujukan cc pertama
1 s/d 5 ditinggal di Dinkes Kabupaten/ Kota

: Pos Scanty Neg

KURAN ( CM ) KERATAAN
BAIK JELEK TIDAK
JELEK RATA RATA
BESAR>2x3 KECIL<2x3
i kolom 1 s/d 4, dikirim ke lab rujukan cc pertama
i kolom 1 s/d 5 ditinggal di Dinkes Kabupaten/ Kota

: Pos Scanty Neg

UKURAN ( CM ) KERATAAN
JELEK BAIK JELEK TIDAK
BESAR>2x3 KECIL<2x3 RATA RATA
 UKURAN ( CM ) KERATAAN
JELEK BAIK JELEK TIDAK
BESAR>2x3 KECIL<2x3 RATA RATA
i kolom 1 s/d 4, dikirim ke lab rujukan cc pertama
i kolom 1 s/d 5 ditinggal di Dinkes Kabupaten/ Kota

: Pos Scanty Neg

UKURAN ( CM ) KERATAAN
JELEK BAIK JELEK TIDAK
BESAR>2x3 KECIL<2x3 RATA RATA
 UKURAN ( CM ) KERATAAN
JELEK BAIK JELEK TIDAK
BESAR>2x3 KECIL<2x3 RATA RATA