JENIS

NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA UMUR DIAGNOSA

KELAMIN
DIRUJUK TANDA TANGAN KET
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA SAKTI
JL.Blang Rayeuk Lr .Mangga Hagu Barat Laut Lhokseumawe - Tlp (0645) 41367

SURAT PESANAN REAGEN LABORATORIUM

NO NAMA BARANG MERK JUMLAH UNIT

1 CHOLESTEROL 5x100 ml DIALAB 1 KIT

2 GLUCOSA DIALAB 1 KIT

Mengetahui Lhokseumawe 10 Mai 2015

Kepala Puskesmas Banda Sakti Kord Laboratorium
Kota Lhokseumawe

dr Ferdian Subhan wilda wahyuni Amd.Ak

Nip : 19800129 200604 1 001 Nip : 19850221 200904 2 005
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
DINAS KESEHATAN

LHOKSEUMAWE

SURAT PESANAN REAGEN LABORATORIUM

NO NAMA BARANG MERK JUMLAH UNIT

1 TRIGLYCERIDES GPO-PAP 5x 50 ml DIALAB 1 KIT

Mengetahui Lhokseumawe 10 Mai 2015

Kepala Puskesmas Mon Geudong Kord Laboratorium
Kota Lhokseumawe

dr Nurlaili Abdullah Sri Wakyuni Amd.Ak

Nip : 19721010 200112 2 002 Nip : 19810914 200312 2 002
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWATAN MUARA DUA
JL. BANDA ACEH - MEDAN CUNDA TELP ( 0645 ) 41755
LHOKSEUMAWE

SURAT PESANAN REAGEN LABORATORIUM

NO NAMA BARANG MERK JUMLAH UNIT

1 LYSE 1 L LABNOVA 1 Box

2 CLEANER M 1 L LABNOVA 1 BTL

3 TAB EDTA Onemed 2 BTL

4 URID ACID TBHBA DIALAB 1 KIT

Mengetahui Lhokseumawe 10 Mai 2015

Kepala Puskesmas Rawatan Muara Dua Kord Laboratorium
Kota Lhokseumawe

Rosmaniar ,Am.Keb.SKM Ratna Wilis

Nip : 19600408 199103 2 010 Nip : 19630824 198403 2 001
45) 41367

KET

we 10 Mai 2015
aboratorium

hyuni Amd.Ak
221 200904 2 005
M

KET

we 10 Mai 2015
aboratorium

yuni Amd.Ak
914 200312 2 002
M

KET

we 10 Mai 2015
aboratorium

na Wilis
824 198403 2 001
1968000
1360000
410000
1603750
5341750
 DAFTAR KEBUTUHAN OBAT RAWATAN MUARA DUA

BULAN : MAI
TAHUN : 2015

NO NAMA BARANG MERK JUMLAH UNIT

1 LYSE 1 L LABNOVA 1 Box

2 CLEANER M 1 L LABNOVA 1 BTL

3 TAB EDTA Onemed 2 BOX

4 URID ACID TBHBA DIALAB 1 KIT

Mengetahui Lhokseumawe 10 Mai 2015

Kepala Puskesmas Rawatan Muara Dua Kord Laboratorium
Kota Lhokseumawe

Rosmaniar ,Am.Keb.SKM Ratna Wilis

Nip : 19600408 199103 2 010 Nip : 19630824 198403 2 001

Menyetujui
1 Kabid Yankes
Lhokseumawe

dr. Lasmita Nurul Huda ,MKM

Nip : 19651231 200212 2 002

2. Kasie Farmasi dan Laboratorium

Kota Lhokseumawe
 Eva Susanti S.Si ,Apt
Nip ; 19800415 200405 2 001

DAFTAR KEBUTUHAN OBAT RAWATAN MUARA DUA

BULAN : MAI
TAHUN : 2015

NO NAMA BARANG MERK JUMLAH UNIT

1 TRIGLYCERIDES GPO-PAP 5x 50 ml DIALAB 1 KIT

Mengetahui Lhokseumawe 10 Mai 2015

Kepala Puskesmas Mon Geudong Kord Laboratorium
Kota Lhokseumawe

dr Nurlaili Abdullah Sri Wakyuni Amd.Ak

Nip : 19721010 200112 2 002 Nip : 19810914 200312 2 002

Menyetujui
1 Kabid Yankes
Lhokseumawe

dr. Lasmita Nurul Huda ,MKM

Nip : 19651231 200212 2 002

2. Kasie Farmasi dan Laboratorium

Kota Lhokseumawe
 Eva Susanti S.Si ,Apt
Nip ; 19800415 200405 2 001

DAFTAR KEBUTUHAN OBAT RAWATAN MUARA DUA

BULAN : MAI
TAHUN : 2015

NO NAMA BARANG MERK JUMLAH UNIT

1 CHOLESTEROL 5x100 ml DIALAB 1 KIT

2 GLUCOSA DIALAB 1 KIT

Mengetahui Lhokseumawe 10 Mai 2015

Kepala Puskesmas Banda Sakti Kord Laboratorium
Kota Lhokseumawe

dr Ferdian Subhan wilda wahyuni Amd.Ak

Nip : 19800129 200604 1 001 Nip : 19850221 200904 2 005

Menyetujui
1 Kabid Yankes
Lhokseumawe

dr. Lasmita Nurul Huda ,MKM

 Nip : 19651231 200212 2 002

2. Kasie Farmasi dan Laboratorium

Kota Lhokseumawe

Eva Susanti S.Si ,Apt

Nip ; 19800415 200405 2 001

DAFTAR KEBUTUHAN PUSKESMAS BLANG MANGAT

BULAN : MAI
TAHUN : 2015

NO NAMA BARANG MERK JUMLAH UNIT

1 TAB EDTA Onemed 1 BOX

Mengetahui Lhokseumawe 10 Mai 2015

Kepala Puskesmas Mon Geudong Kord Laboratorium
Kota Lhokseumawe

dr Nurlaili Abdullah Sri Wakyuni Amd.Ak

Nip : 19721010 200112 2 002 Nip : 19810914 200312 2 002

Menyetujui
1 Kabid Yankes
Lhokseumawe
 dr. Lasmita Nurul Huda ,MKM
Nip : 19651231 200212 2 002

2. Kasie Farmasi dan Laboratorium

Kota Lhokseumawe

Eva Susanti S.Si ,Apt

Nip ; 19800415 200405 2 001

DAFTAR KEBUTUHAN PUSKESMAS MUARA SATU

BULAN : MAI
TAHUN : 2015

NO NAMA BARANG MERK JUMLAH UNIT

1 TAB EDTA Onemed 1 BOX
DAFTAR KEBUTUHAN OBAT RAWATAN MUARA DUA

BULAN : MAI
TAHUN : 2015

NO NAMA REAGEN SATUAN JUMLAH KET

DUA

KET

10 Mai 2015
ratorium

Wilis
198403 2 001
DUA

KET

10 Mai 2015
ratorium

ni Amd.Ak
200312 2 002
DUA

KET

10 Mai 2015
ratorium

uni Amd.Ak
200904 2 005
GAT

KET

10 Mai 2015
ratorium

ni Amd.Ak
200312 2 002
TU

KET
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA SAKTI
JL.Blang Rayeuk Lr .Mangga Hagu Barat Laut Lhokseumawe - Tlp
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWATAN MUARA DUA
JL. BANDA ACEH - MEDAN CUNDA TELP ( 0645 ) 41755
LHOKSEUMAWE

Nomor : 445/ /PKMR-MD/ /2015

Lampira : -
Perihal : pembelian reagensia laboratorium

Dengan Hormat

1
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWATAN MUARA DUA
JL. BANDA ACEH - MEDAN CUNDA TELP ( 0645 ) 41755
LHOKSEUMAWE
Nomor : 445/ /PKMR - MD / IV /2015
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Reagen Laboratorium

Dengan Hormat

1.Sehubungan dengan kosongnya Reagensia di laboratorium Puskesmas Rawatan Muara Dua

2.Dengan ini kami memohon permintaan reagensia yang tersebut dibawah ini

NO NAMA REAGENSIA PERMINTAAN

1 Trigleserida 1 Kit
2 Glucosa 1 Kit
3 M Lyse 1 Btl
4 Cleaaner 1 Btl
5 Standrar Trigliserida 1 Btl
6 Tab EDTA K 3 1Box

3. Demikian atas perhatian Bapak , kami ucapkan terimakasih.

Cunda , 12 Maret 2015

Kepala Puskesmas Rawatan Muara Dua
Kota lhokseumawe

Rosmaniar ,Am.Keb.SKM
Nip : 19600408 199103 2 010
TAH KOTA LHOKSEUMAWE
INAS KESEHATAN
ESMAS BANDA SAKTI
Hagu Barat Laut Lhokseumawe - Tlp (0645) 41367
TAH KOTA LHOKSEUMAWE

Kepada Yth .
Kepala Dinas Kesehatan
c/q Kabid Pelayanan Kesehatan
Kota Lhokseumawe
Di
Tempat
EUMAWE

ARA DUA
( 0645 ) 41755

Kepada Yth .
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Lhokseumawe
Di
Tempat

uskesmas Rawatan Muara Dua

but dibawah ini

MERK KET

Dialab
Dialab
Labnova
Labnova
Dialab
CDR

Cunda , 12 Maret 2015

Puskesmas Rawatan Muara Dua
Kota lhokseumawe

Rosmaniar ,Am.Keb.SKM
p : 19600408 199103 2 010