BUKU AGENDA SURAT KELUAR

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................

KECAMATAN ................................ KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

SURAT KELUAR
NO TANGGAL
NOMOR TANGGAL HAL DAN ISI SINGKAT
1 2 3 4 5

Mengetahui,
Ketua BPD .................
( NAMA TERANG )
 BUKU AGENDA SURAT KELUAR
ERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................
AN ................................ KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

SURAT KELUAR
KETERANGAN
TUJUAN
6 7

nama desa, ...........................................

Sekretaris BPD .............
( NAMA TERANG )
 BUKU AGENDA SURAT MASUK
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................
KECAMATAN ................................ KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

SURAT KELUAR
NO TANGGAL
NOMOR TANGGAL HAL DAN ISI SINGKAT
1 2 3 4 5

Mengetahui,
Ketua BPD .................
( NAMA TERANG )
 BUKU AGENDA SURAT MASUK
ERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................
AN ................................ KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

SURAT KELUAR
KETERANGAN
TUJUAN
6 7

nama desa, ...........................................

Sekretaris BPD .............
( NAMA TERANG )
 BUKU EKSPEDISI
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................
KECAMATAN ................................ KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

TANGGAL TANGGAL DAN

NO URUT HAL DAN ISI SINGKAT SURAT
PENGIRIMAN NOMOR SURAT
1 2 4 5

Mengetahui,
Ketua BPD .................
( NAMA TERANG )
 BUKU EKSPEDISI
ERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................
AN ................................ KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

TUJUAN SURAT KETERANGAN

6 7

nama desa, ...........................................

Sekretaris BPD .............
( NAMA TERANG )
 BUKU DATA INVENTARIS BPD
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................
KECAMATAN ................................ KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

KEADAAN
ASAL BARANG/BANGUNAN BARANG/BANGUNAN TANGGAL PENGHAPUSAN
AWAL TAHUN

JENIS BANTUAN
NO APBDesa BAIK RUSAK RUSAK DIJUAL DISUMBANGKAN TGL PENGHAPUSAN
BARANG/BANGUNAN
PEMERINTAH PROVINSI KAB/KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengetahui, nama desa, ...........................................

Ketua BPD ................. Sekretaris BPD .............
( NAMA TERANG ) ( NAMA TERANG )
KU DATA INVENTARIS BPD
AWARATAN DESA (BPD) ................................
..................... KABUPATEN ................................
ROVINSI Kalimantan Timur

KEADAAN
BARANG/BANGUNAN KET
AKHIR TAHUN

BAIK RUSAK

13 14 15
 BUKU LAPORAN KEUANGAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................
KECAMATAN ................................ KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

PENERIMAAN PENGELUARAN
NO TANGGAL URAIAN
(Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5
 JUMLAH 0 0

Mengetahui, nama desa, ...........................................

Ketua BPD ................. Sekretaris BPD .............

( NAMA TERANG ) ( NAMA TERANG )

 BUKU TAMU BPD
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................
KECAMATAN ................................ KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

NO TGL NAMA JABATAN ALAMAT KEPERLUAN

1 2 3 4 5 6

Mengetahui, nama desa, ..............................

Ketua BPD ................. Sekretaris BPD .............
( NAMA TERANG ) ( NAMA TERANG )
BUKU TAMU BPD
RATAN DESA (BPD) ................................
............. KABUPATEN ................................
INSI Kalimantan Timur

TTD
7

nama desa, ...........................................

Sekretaris BPD .............
 BUKU DATA ANGGOTA BPD
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................
KECAMATAN ................................ KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

NOMOR DAN
JENIS TEMPAT,TANGGAL PENDIDIKAN TANGGAL
NO NAMA LENGKAP NIP AGAMA JABATAN
KELAMIN LAHIR TERAKHIR KEPUTUSAN
PENGANGKATAN
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui, nama desa, .......................................

Ketua BPD ................. Sekretaris BPD .............

( NAMA TERANG ) ( NAMA TERANG )

KU DATA ANGGOTA BPD
WARATAN DESA (BPD) ................................
.................. KABUPATEN ................................
OVINSI Kalimantan Timur

NOMOR DAN
TANGGAL
KET
KEPUTUSAN
PEMBERHENTIAN

nama desa, ...........................................

Sekretaris BPD .............
 BUKU DATA KEGIATAN BPD
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................
KECAMATAN ................................ KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

NO HARI/TANGGAL JENIS KEGIATAN PELAKSANA

1 2 3 4

Mengetahui,
Ketua BPD .................
( NAMA TERANG )
 BUKU DATA KEGIATAN BPD
MUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................
.............................. KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

AGENDA DAN HASIL

KET
KEGIATAN
5 6

nama desa, ...........................................

Sekretaris BPD .............
( NAMA TERANG )
 BUKU DATA ASPIRASI MASYARAKAT
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................
KECAMATAN ................................ KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

NAMA/LEMBAGA PIHAK
NO HARI/TANGGAL ASPIRASI YANG DISAMPAIKAN
PENYAMPAI ASPIRASI

1 2 3 4

Mengetahui,
Ketua BPD .................
( NAMA TERANG )
 BUKU DATA ASPIRASI MASYARAKAT
ERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................
AN ................................ KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

TINDAK LANJUT

nama desa, ...........................................

Sekretaris BPD .............
( NAMA TERANG )
 BUKU DAFTAR HADIR RAPAT BPD
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................
KECAMATAN ................................ KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET

1 2 3 4 5

Mengetahui, nama desa, ...........................................

Ketua BPD ................. Sekretaris BPD .............

( NAMA TERANG ) ( NAMA TERANG )

 BUKU NOTULEN RAPAT BPD
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................
KECAMATAN ................................ KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

RINGKASAN
NO HARI/TANGGAL MATERI RAPAT PESERTA
PEMBAHASAN

1 2 3 4 5
Mengetahui, nama desa, ...........................................
Ketua BPD ................. Sekretaris BPD .............

( NAMA TERANG ) ( NAMA TERANG )

 BUKU DATA PERATURAN/KEPUTUSAN BPD
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................
KECAMATAN ................................ KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

NOMOR, TANGGAL
NO PERATURAN/KEPUTUSAN TENTANG URAIAN SINGKAT
BPD
1 2 3 4

Mengetahui, nama desa, ...........................................

Ketua BPD ................. Sekretaris BPD .............
( NAMA TERANG ) ( NAMA TERANG )
TA PERATURAN/KEPUTUSAN BPD
WARATAN DESA (BPD) ................................
................... KABUPATEN ................................
ROVINSI Kalimantan Timur

KET

5
 BUKU DATA PERATURAN DESA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................
KECAMATAN ................................ KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

NOMOR DAN TGL

NO TENTANG URAIAN SINGKAT
PERATURAN DESA

1 2 3 4

Mengetahui,
Ketua BPD .................
( NAMA TERANG )
 BUKU DATA PERATURAN DESA
ERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................
N ................................ KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

NOMOR DAN
TGL KET
KESEPAKATAN
5

nama desa, ...........................................

Sekretaris BPD .............
( NAMA TERANG )
 BUKU KEPUTUSAN MUSYAWARAH DESA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................
KECAMATAN ................................ KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

POKOK-POKOK
NO HARI/TANGGAL TENTANG/HAL STRATEGIS KETERANGAN
KEPUTUSAN

1 2 3 4 5
Mengetahui, nama desa, ...........................................
Ketua BPD ................. Sekretaris BPD .............

( NAMA TERANG ) ( NAMA TERANG )

 BUKU KEPUTUSAN MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ................................
KECAMATAN ................................ KABUPATEN ................................
PROVINSI Kalimantan Timur

NO HARI/TANGGAL POKOK-POKOK USULAN/KEGIATAN KETERANGAN

1 2 3 5
Mengetahui, nama desa, ...........................................
Ketua BPD ................. Sekretaris BPD .............

( NAMA TERANG ) ( NAMA TERANG )