R.1.

PKDG - PROMKES
REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK DALAM GEDUNG PUSKESM
TAHUN 2018
BULAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : BANDUNG BARAT
PELAKSANAAN
NO MATERI TUJUAN
TANGGAL WAKTU

10

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(…………………………………………….)
NIP…………………………………………..
LOMPOK DALAM GEDUNG PUSKESMAS
TAHUN 2018

JUMLAH
SARANA METODE
SASARAN

………………………………………….20….
Petugas Promkes

(…………………………………………….)
NIP…………………………………………..
R.2. KIP/K - PROMKES

REGISTER KOMUNIKASI INTERPERSONEL/KONSELING (KIP/K)

TAHUN 2018

BULAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : BANDUNG BARAT
JUMLAH JUMLAH
TANGGAL CAKUPAN (%)
KUNJUNGAN KIP/K
1 2 3 (2/3) X 100
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH
Mengetahui, ………………………………………….20….
Kepala Puskesmas Petugas Promkes
(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP………………………………………….. NIP…………………………………………..
R.3. PKLG - PROMKES
REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK DILUAR GEDUNG PUSKESM
TAHUN 2019
BULAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : BANDUNG BARAT

NO TANGGAL MATERI SASARAN LOKASI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(…………………………………………….)
NIP…………………………………………..
OMPOK DILUAR GEDUNG PUSKESMAS
HUN 2019

JUMLAH
PELAKSANA METODE
YANG HADIR

………………………………………….20….
Petugas Promkes

(…………………………………………….)
NIP…………………………………………..
R.3. PKLG - PROMKES
REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK DILUAR GEDUNG PUSKESM
TAHUN 2019
BULAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : BANDUNG BARAT

NO TANGGAL MATERI SASARAN LOKASI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(…………………………………………….)
NIP…………………………………………..
OMPOK DILUAR GEDUNG PUSKESMAS
HUN 2019

JUMLAH
PELAKSANA METODE
YANG HADIR

………………………………………….20….
Petugas Promkes

(…………………………………………….)
NIP…………………………………………..
R.4. P.UKBM - PROMKES
REGISTER PEMBINAAN UKBM
TAHUN 2018

BULAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : BANDUNG BARAT

NO TANGGAL NAMA UKBM MATERI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst..
JUMLAH
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(…………………………………………….)
NIP…………………………………………..
EGISTER PEMBINAAN UKBM
TAHUN 2018

JUMLAH
LOKASI PELAKSANA METODE
YANG HADIR

………………………………………….20….
Petugas Promkes

(…………………………………………….)
NIP…………………………………………..
R.5. FDSA - PROMKES
REGISTER PEMBINAAN FORUM DESA S
TAHUN 2018

BULAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : BANDUNG BARAT

NO TANGGAL NAMA FORUM MATERI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst..

JUMLAH
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(…………………………………………….)
NIP…………………………………………..
PEMBINAAN FORUM DESA SIAGA AKTIF
TAHUN 2018

JUMLAH
LOKASI PELAKSANA CATATAN
YANG HADIR

………………………………………….20….
Petugas Promkes

(…………………………………………….)
NIP…………………………………………..
R.2. KIP/K HARIAN - PROMKES
REGISTER HARIAN
KOMUNIKASI INTERPERSONEL/KONSE
TAHUN 2018
TANGGAL :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : BANDUNG BARAT
JENIS
NO NAMA USIA ALAMAT
KELAMIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
JENIS
NO NAMA USIA ALAMAT
KELAMIN
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(…………………………………………….)
NIP…………………………………………..
 REGISTER HARIAN
SI INTERPERSONEL/KONSELING (KIP/K)
TAHUN 2018

KASUS SARAN ALTERNATIF PERILAKU

KASUS SARAN ALTERNATIF PERILAKU

………………………………………….20….
Petugas Promkes

(…………………………………………….)
NIP…………………………………………..