1.

Indikator Mutu Manajemen 1

KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN (KRK)

RUANGAN : ………………………… TAHUN : ……………

TANGGAL / MERAH KUNING HIJAU

NO JUMLAH PASIEN KET
BULAN
< 24 Jam ≥ 24 Jam < 3 Hari ≥ 3 Hari < 7 Hari ≥ 7 Hari

Mengetahui, Palembang,.........................2020
Ka. Instal Karu / Ka.Klinik PIC Data

Ratna Dewi, SKM,MKM (...............................) (..............................)

Letkol Ckm (K) NRP 627660
3.Indikator Mutu Manajemen 3
 KETERLAMBATAN WAKTU MENANGANI KERUSAKAN ALAT
RUANGAN : ………………………… TAHUN : ……………

TANGGAL /
NO NAMA ALAT < 15 MENIT ≥ 15MENIT KETERANGAN
BULAN

Mengetahui, Palembang,.........................2020
Ka. Instal Karu / Ka.Klinik PIC Data

Ratna Dewi, SKM,MKM (...............................) (..............................)

Letkol Ckm (K) NRP 627660
5.Indikator Mutu Manajemen 5
 LINEN HILANG
RUANGAN : ………………………… TAHUN : ……………
TANGGAL /
NO NAMA LINEN JUMLAH YANG HILANG KETERANGAN
BULAN

Mengetahui, Palembang,.........................2020
Ka. Instal Karu / Ka.Klinik PIC Data

Ratna Dewi, SKM,MKM (...............................) (..............................)

Letkol Ckm (K) NRP 627660

8.Indikator Mutu Manajemen 8

 TIDAK TERISINYA ANGKET KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP
RUANGAN : ………………………… TAHUN : ……………
TANGGAL / TIDAK
NO JUMLAH ANGKET TERISI KET
BULAN TERISI

Mengetahui, Palembang,.........................2020
Ka. Instal Karu / Ka.Klinik PIC Data

Ratna Dewi, SKM,MKM (...............................) (..............................)

Letkol Ckm (K) NRP 627660
9.Indikator Mutu Manajemen 9

KETERLAMBATAN WAKTU PENANGANAN KERUSAKAN HARDWARE / JARINGAN

 RUANGAN : ………………………… TAHUN : ……………
NO TANGGAL / BULAN < 1 JAM ≥ 1 JAM KETERANGAN

Mengetahui, Palembang,.........................2020
Ka. Instal Karu / Ka.Klinik PIC Data

Ratna Dewi, SKM,MKM (...............................) (..............................)

Letkol Ckm (K) NRP 627660
1.Indikator Mutu Klinik 1

KELENGKAPAN ASSESMEN MEDIS DALAM WAKTU 24 JAM SETELAH PASIEN MASUK RAWAT INAP
RUANGAN : ………………… TAHUN : ..………
 TANGGAL / TIDAK
NO NOMED ( RM ) NAMA PASIEN LENGKAP KET
BULAN LENGKAP

Mengetahui, Palembang,.........................2020
Ka. Instal Karu / Ka.Klinik PIC Data

Ratna Dewi, SKM,MKM (...............................) (..............................)

Letkol Ckm (K) NRP 627660

2.Indikator Mutu Klinik 2

KETIDAKPATUHAN PENDOKUMENTASIAN ASSESMEN NYERI SECARA KONTINYU DI STATUS PASIEN

RUANGAN : ………………… TAHUN : ..………
 NO NOMED TANGGAL / TIDAK
NAMA PASIEN PATUH KET
( RM ) BULAN PATUH

Mengetahui, Palembang,.........................2020
Ka. Instal Karu / Ka.Klinik PIC Data

Ratna Dewi, SKM,MKM (...............................) (..............................)

Letkol Ckm (K) NRP 627660

9.Indikator Mutu Klinik 10

OPERASI ULANG DENGAN DIAGNOSA SAMA DAN ATAU KOMPLIKASINYA

RUANGAN : ………………… TAHUN ………
NO NOMED TANGGAL / NAMA PASIEN OPERASI TIDAK OPERASI KET
 ( RM ) BULAN ULANG ULANG

Mengetahui, Palembang,.........................2020
Ka. Instal Karu / Ka.Klinik PIC Data

Ratna Dewi, SKM,MKM (...............................) (..............................)

Letkol Ckm (K) NRP 627660
12.Indikator Mutu Klinik 13

KESALAHAN DIAGNOSA PRE DAN POST OPERASI

RUANGAN : ………………… TAHUN :..………
NOMED TANGGAL / TIDAK
NO NAMA PASIEN SESUAI KET
( RM ) BULAN SESUAI
 Mengetahui, Palembang,.........................2020
Ka. Instal Karu / Ka.Klinik PIC Data

Ratna Dewi, SKM,MKM (...............................) (..............................)

Letkol Ckm (K) NRP 627660

13.Indikator Mutu Klinik 15

KETIDAKTEPATAN PEMBERIAN OBAT ( 5 BENAR)

RUANGAN : ………………… TAHUN : ……………

5 BENAR PEMBERIAN OBAT

 NOMED TANGGAL /
NO NAMA PASIEN Benar Pasien Benar Obat Benar Dosis Benar Waktu Benar Cara KET
( RM ) BULAN

Mengetahui, Palembang,.........................2020
Ka. Instal Karu / Ka.Klinik PIC Data

Ratna Dewi, SKM,MKM (...............................) (..............................)

Letkol Ckm (K) NRP 627660
34.Indikator Mutu Klinik 47

KEJADIAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

RUANGAN : ………………… TAHUN : ..………
 PULANG
NOMED TANGGAL /
NO NAMA PASIEN PERMINTAAN DIPULANGKAN KET
( RM ) BULAN
SENDIRI

Mengetahui, Palembang,.........................2020
Ka. Instal Karu / Ka.Klinik PIC Data

Ratna Dewi, SKM,MKM (...............................) (..............................)

Letkol Ckm (K) NRP 627660
4.Indikator Mutu Wajib 4

PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

RUANGAN : ………………………… TAHUN : …………
 NOMED TANGGAL / TIDAK
NO NAMA PASIEN DITUNDA KET
( RM ) BULAN DITUNDA

Mengetahui, Palembang,.........................2020
Ka. Instal Karu / Ka.Klinik PIC Data

Ratna Dewi, SKM,MKM (...............................) (..............................)

Letkol Ckm (K) NRP 627660
5.Indikator Mutu Wajib 5

KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

RUANGAN : ………………………….. TAHUN : …………..
 NOMED TANGGAL / TIDAK
NO NAMA PASIEN NAMA DPJP PATUH KET
( RM ) BULAN PATUH
 Mengetahui, Palembang,.........................2020
Ka. Instal Karu / Ka.Klinik PIC Data

Ratna Dewi, SKM,MKM (...............................) (..............................)

Letkol Ckm (K) NRP 627660

10.Indikator Mutu Wajib 11

KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

RUANGAN : ……………………. TAHUN …………
 NOMED TANGGAL / TIDAK
NO NAMA PASIEN DIAGNOSA PATUH KET
( RM ) BULAN PATUH
 Mengetahui, Palembang,...............................2020
Ka. Instal Karu / Ka.Klinik PIC Data

Ratna Dewi, SKM,MKM (.................................) (.................................)

Letkol Ckm (K) NRP 627660