PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTARKALONG
Jl. Raya Pamijahan No. 40 Tlp. (0265) 580232
Email: puskesmas.bantarkalong@yahoo.com
Bantarkalong - Kode Pos 46187

DAFTAR HADIR PESERTA

DALAM RANGKA KEGIATAN PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL
DESA …...................... TANGGAL ….............................
OPERASIONAL PELAYANAN PUSKESMAS BANTARKALONG
DAK NON FISIK BIDANG KESEHATAN TAHUN ANGGARAN 2023

NO NAMA (ISTRI/SUAMI) ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1 1 ……………

2 2

3 3 ……………

4 4

5 5 ……………

6 6

7 7 ……………

8 8

9 9 ……………

10 10

Pembuat Daftar,

…………………………………………
NIP. .
LAYA

ANDA TANGAN

……………

……………

……………

……………

……………

r,

……………
.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTARKALONG
Jl. Raya Pamijahan No. 40 Tlp. (0265) 580232
Email: puskesmas.bantarkalong@yahoo.com
Bantarkalong - Kode Pos 46187

DAFTAR HADIR PESERTA

DALAM RANGKA KEGIATAN PELAKSANAAN KELAS IBU BALITA
DESA …................... TANGGAL …..........................
OPERASIONAL PELAYANAN PUSKESMAS BANTARKALONG
DAK NON FISIK BIDANG KESEHATAN TAHUN ANGGARAN 2023

NO NAMA (ANAK/IBU) ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1 1 ……………

3 3 ……………

5 5 ……………

7 7 ……………

9 9 ……………

10

11 11 ……………

12

13 13 ……………

14

15 15 ……………
 Pembuat Daftar,

…………………………………………
NIP. .
MALAYA

NG

TANDA TANGAN

2 ……………

4 ……………

6 ……………

8 ……………

10 ……………

12 ……………

14 ……………
Daftar,

……………………
.