P

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA E

DINAS KESEHATAN M
UPTD PUSKESMAS ............................. E
Alamat Puskesmas........................................... R
Email :........................................ I
Nama Puskemas Kode Pos N
T
A
SURAT TUGAS H
Nomor : K
A
Dasar : Nomor DPA B
DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Puskesmas …………………………. U
P
Menugaskan A
T
Kepada : E
N

Nama / NIP / Gol Jabatan Tanggal Pelaksanaan Lokasi Yang Dituju T

A
S
……………………………. / ………………………. / ……. …………………… ……………………. ………………………….. I
K
Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas ke Daerah dalam rangka KONSULTASI PROGRAM BOK Upaya Kesehatan Masyarakat Dukungan M
BOK UPTD Puskesmas ……….. Tahun 2023 A
L
Demikian Surat Tugas ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. A
Y
Ditetapkan di : Tasikmalaya A
Pada Tanggal ……………………. D
I
Kepala UPTD Puskesmas ……………
N
A
S

Nama Kepala Puskesmas K

Pangkat E
NIP……………………………………………….
S
E
H
A
T
A
N
K
O
M
P
L
E
K
S
E
T
D
A
K
A
B
U
P
A
T
E
N
T
A
S
I
K
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS......................
Alamat Puskesmas....................................
Email : ..............................................
Nama Puskesmas Kode pos

SURAT PERJALANAN DINAS

( S.P.D )
Nomor :

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS…………………….

2 Nama pegawai yang diperintah …………………………….

a. Pangkat dan golongan ruang gaji

3 …….
menurut PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / instansi ……………………
c. Tingkat menurut peraturan
c. ………………………………………………………………………….
perjalanan dinas

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas ke Daerah dalam

rangka KONSULTASI PROGRAM BOK Upaya Kesehatan
4 Maksud perjalanan dinas
Masyarakat Dukungan BOK UPTD Puskesmas ……….. Tahun
2023

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat PUSKESMAS ………………..

b. Tempat tujuan …………………………..

7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat …………………….

c. Tanggal harus kembali …………………….

8 Pengikut :
1
2-
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
b. Mata Anggaran b. BOK
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : TASIKMALAYA
Pada Tanggal …………………….

KEPALA UPTD
PUSKESMAS ...............

Nama Kepala Puskemas

Pangkat
Nip.......................................
 SPPD No :………………………………..
Berangkat dari :……………………………….
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal …………………….
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
PPTK BOK

Nama
NIP………………………………
I.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal ……………………. Ke PUSKESMAS ………………..
Pada tanggal …………………….

……………………………………… ………………………………………
NIP. ,…………………………………….. NIP. ,……………………………………..
III.
Tiba di : :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di

atas adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata

untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Nama
NIP..............................................

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatnya/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
P PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
E DINAS KESEHATAN
M UPTD PUSKESMAS................................
Alamat Puskemas...................................
E Email :........................................
R Nama Puskesmas Kode Pos
I
N
T LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
A
H I. Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :
1. N a m a : …………………………….
K 2. N I P : ……………………….
A 3. Pangkat / Golongan : …….
B 4. Jabatan : ……………………
U
P
A II. Tanggal perjalanan dinas : …………………….
T
E III. Kantor yang dikunjungi : …………………………..
N
Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas ke Daerah dalam rangka KONSULTASI
TIV. Maksud perjalanan dinas : PROGRAM BOK Upaya Kesehatan Masyarakat Dukungan BOK UPTD Puskesmas ………..
Tahun 2023
A
S
I V. Uraian hasil perjalanan dinas :
K a. Proses pelaksanaan :
M
A
L
A b. Permasalahan yang dihadapi :
Y
A
D
I
N c. Kesimpulan / saran : SPJ Sudah di Tandatangani dan siap di ajukan

A
S
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Tasikmalaya
K …………………….
E
S
E …………………………….
H ……………………….
A
T
A
N
K
O
M
P
L
E
K
S
E
T
D
A

K
A
B
U
P
A
T
E
N

T
A
 Kegiatan :…………………………………..
Kode Rekening :…………………………….
DAFTAR PENERIMAAN…………………………………………….
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) TAHUN 2023 PUSKESMAS …………………………………
UNTUK BULAN : ……………….. 2023

Pajak PPh Psl. 21

Jumlah Yang
NAMA JUMLAH YANG DIBAYARKAN (Gol IV : 15%)
NO GOL JABATAN Diterima Tanda Tangan
NIP ( Rp. ) (Gol III : 5%)
( Rp. )
( Rp. )

1 …………………………………. 1 or x 1 bln x Rp. = Rp. - - - 1 ………………………..

NIP. ………………………………….

2 …………………………………… 1 or x 1 bln x Rp. = Rp. - - - 2 ………………………..

NIP. ………………………………….

3 1 or x 1 bln x Rp. = Rp. - - - 3 ………………………..

NIP. …………………………………. ……………………………………

4 1 or x 1 bln x Rp. = Rp. - - - 4 ………………………..

NIP. …………………………………. ………………………………………..

JUMLAH : Rp. - - -
Terbilang :

Tasikmalaya, ……………………………… 2023

Setuju Dibayar, Lunas dibayar, Mengetahui, Pembuat Daftar,

Kuasa Pengguna Anggaran BOK Tahun 2023 Tanggal : …………………… Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskemas………………………….. Bendahara Pembantu BOK Puskesmas ……………………………

Nama KPA Nama BPP ……………………………………… …………………………………………

NIP…………………………………… NIP……………………………………. NIP. . NIP. .
 Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Kode Rekening : …………………………….

Setuju Dibayar : KUITANSI

Kuasa Pengguna Anggaran
Telah
terima : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
dari

Jumlah
Uang : …………………………………………
Nama
Terbilang
NIP : …………………………………….. : …………………………………………….

Untuk :
Lunas Dibayar : Pembayaran
Tgl

Bendahara Pembatu
Tasikmalaya,………………………2023
Penerima Uang,

Nama BPP
NIP……………………………………
Nama
NIP : …………………………………………

Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Kode Rekening :

Setuju Dibayar : KUITANSI

Kuasa Pengguna Anggaran
Telah
terima : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
dari

Jumlah
Uang : …………………………………………
Nama

NIP : ……………………………………… Terbilang : …………………………………………….

Untuk : 0
Lunas Dibayar : Pembayaran 0
Tgl 0

Bendahara Pembantu
Tasikmalaya,………………………2023
Penerima Uang,

Nama BPP
NIP………………………………
Nama
NIP : …………………………………………