LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

Puskesmas : Simangambat Dokumen Nomor Tanggal

Kecamatan : Saipar Dolok Hole GFK
Kab/Kodya : Tapanuli Selatan Puskesmas
Bulan : April 2023
Sumber Obat : DAK TA 2021
HARGA TOTAL PEMAKAIAN TOTAL TOTAL PEMBERIAAN

N
N
A

A
A
STOK

TA
SATUAN HARGA HARGA HARGA

IA
IM
NO NAMA OBAT SATUAN SISA STOK JUMLAH

IN
AWAL

SE
ER
PERSEDIA APBD I APBD II DAK APBD I APBD II DAK

M
R
N

R
PENGELUARAN SISA

PE
PE

PE
AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Alkohol 70% 1L botol 4 - 4 ######## 120.441 - - 4 120.441
2 Alkohol 95% 1L botol - - - 47.000 - - -
3 Allopurinol 100 mg tablet 800 - 800 87 69.600 100 8.700 700 60.900
4 Allopurinol 300 mg tablet 1.700 - 1.700 200 340.000 200 40.000 1.500 300.000
5 Amlodipin 10 mg tablet 90 - 90 72 6.480 90 6.480 - -
6 Amoksilin 500 mg tablet 2.000 - 2.000 211 422.000 1.000 211.000 1.000 211.000
7 Amoksilin Forte botol - - - 6.160 - - - -
8 Amoksilin 250mg/5 ml botol 150 - 150 3.498 524.700 30 104.940 120 419.760
9 Antasida DOEN I tablet 3.900 - 3.900 54 210.600 500 27.000 3.400 183.600
10 Antasida Syr botol - - - 1.725 - - - - -
11 Antifungi Salep tube - - - 3.573 - - - - -
12 Asam Asetilsalisat (Asetosal) tablet - - - 89 - - - - -
Asam askorbat (vitamin C) tab
13 tablet - - 403 -
250 mg - - - - -
14 Asam Mefenamat tablet 1.300 - 1.300 111 144.300 300 33.300 1.000 111.000
15 Asiklovir/ Acyclovir tablet - - - 429 - - - - -
16 Atapulgit 600 mg tablet 100 - 100 390 39.000 100 39.000 - -
17 Bisakodil tab sal 5 mg tab sal 16 - 16 781 12.496 16 12.496 - -
Catgut Plain 3-0,75 cm Reverse
18 Cutting, 3/8 Circle, 16 mm pcs - - 68.244
- - - - -
19 Cetirizine 10 mg tablet - - - 50 - - - - -
20 Cetirizine Syr 5 mg/5 ml botol 18 - 18 2.153 38.754 18 38.754 - -
21 Chirurgic Gloves Non Steril size L pcs 300 - 300 1.500 450.000 - - 300 450.000
22 Chirurgic Gloves Steril size 7,5 pcs 5 - 5 10.000 50.000 1 10.000 4 40.000
23 Clindamycin 300 mg kapsul - - - 522 - - - -
24 Cotrimoxazole 400mg tablet 600 - 600 126 75.600 - - 600 75.600
25 Cotrimoxazole suspensi botol 7 - 7 2.100 14.700 - - 7 14.700
26 Cyanocobalamin tablet 2.400 - 2.400 44 105.600 - - 2.400 105.600
27 Dexamethason Inj ampul 3 - 3 968 2.904 - - 3 2.904
28 Diazepam Injeksi 5 mg/ml ampul 3 - 3 1.545 4.635 - - 3 4.635
29 Diclofenac Sodium 50 mg tablet 1.700 - 1.700 108 183.600 100 10.800 1.600 172.800
30 Difenhidramin Inj ampul - - - 825 - - - -
31 Disposible Syringe 3 cc pcs 40 - 40 880,667 35.227 10 8.807 30 26.420
32 Doksisiklin 100mg kapsul - - - 289 - - - -
33 Domperidon Sirup botol - - - 2.359 - - - -
34 Domperidone 10 mg tablet - - - 73 - - - -
35 Epinefrin inj 1 mg/ml ampul - - - 1.590 - - - -
36 Eritromisin 200mg/ 5ml botol 14 - 14 6.786 95.004 - - 14 95.004
37 Eritromisin tab 500 mg tablet 100 - 100 1.430 143.000 - - 100 143.000
38 Fitomenadion Inj ampul - - - 1.452 - - - - -
39 Fitomenadion tab tablet - - - 781 - - - - -
40 Folic Acid tablet - - - 238 - - - -
41 Furosemid tab 40 mg tablet - - - 320 - - - -
42 Garam Oralit sachet - - - 280 - - - -
43 Gentamicin 0,1% salep kulit 5g tube - - - 2.800 - - - -
44 Glibenklamid 5mg tablet 1.000 - 1.000 87 87.000 200 17.400 800 69.600
45 Glimepiride tablet 1.800 - 1.800 1.834 3.301.200 - - 1.800 3.301.200
46 Griseofulvin tablet - - - 210 - - - - -
47 Handrub Chlorhexidine 250ml botol 30 - 30 78.166 2.344.980 - - 30 2.344.980
48 Hidroklorotiazid 25 mg tablet 10 - 10 148 1.480 - - 10 1.480
49 Hidrokortison Krim 2,5% tube 100 - 100 2.325 232.500 17 39.525 83 192.975
50 Ibuprofen Suspensi 100mg/5ml botol - - - 2.298 - - - -
51 Ibuprofen tab 400 mg tablet - - - 627 - - - -
52 Infusion set anak pcs - - - 6.500 - - - -
53 Infusion set dewasa pcs 2 - 2 6.385 12.770 - - 2 12.770
54 IV Catheter 24 G pcs - - - 6.495 - - - -
55 IV Catheter 22 G pcs - - - 6.495 - - - -
56 Kalsium Laktat 500mg tablet 7.000 - 7.000 60 420.000 1.000 60.000 6.000 360.000
57 Kapas Pembalut 250mg roll - - - 20.000 - - - -
58 Kaptopril 50 mg tablet - - - 75 - - - - -
59 Kaptropil 12,5mg tablet 0- - - 68 - - - - -
60 Kasa Hidrofil 16 x 16 cm kotak - - - 3.173,50 - - - -
61 Kasa Pembalut roll - - - 2.959 - -
62 Ketoconazole 200 mg tablet 1.400 - 1.400 260 364.000 600 156.000 800 208.000
63 Klorfeniramin tab 4 mg tablet 1.600 - 1.600 104 166.400 100 10.400 1.500 156.000
64 Lidokain injeksi 2% (HCL) ampul 9 - 9 891 8.019 2 1.782 7 6.237
65 Loratadine tablet - - - 111 - - - -
66 Lysol 1 Liter botol - - 3 50.000 150.000 - - -
67 Magnesium Sulfate 20% 25 ml ampul - - - 3.760 - - - -
68 Metformin 500 mg tablet - - - 77 - - - - -
69 Methylergometrine 0,125 mg tablet 50 - 50 214 10.700 - - 50 10.700
70 Metil Prednisolone 4 mg tablet 700 - 700 102 71.400 300 30.600 400 40.800
71 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml ampul 1 - 1 1.023 1.023 1 1.023 - -
72 Metoclorpamid 5 mg tablet 50 - 50 117 5.850 - - 50 5.850
73 Metronidazol tab 500 mg tablet - - - 330 - - - - -
74 Mikonazol krim 2% tube 9 - 9 6.050 54.450 9 54.450 - -
75 Nacl 0,9% botol 30 - 30 6.900 207.000 16 110.400 14 96.600
76 Natrium Diklofenak 25 mg tablet 5.200 - 5.200 115 598.000 700 80.500 4.500 517.500
77 Parasetamol Syr botol 360 - 360 1.160 417.600 50 58.000 310 359.600
78 Parasetamol tab 500 mg tablet 800 - 800 245 196.000 400 98.000 400 98.000
79 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml botol - - - 17.600 - - - -
80 Pirantel pamoat tab tablet 68 - 68 317 21.556 8 2.536 60 19.020
81 Plesterin roll 5 - 5 8.750 43.750 2 17.500 3 26.250
82 Povidone lodine 300ml botol - - - 29.800 - - - -
83 Prednison Tablet tablet 4.300 - 4.300 71 305.300 1.000 71.000 3.300 234.300
84 Ranitidin 150 mg tablet 2.700 - 2.700 85 229.500 1.600 136.000 1.100 93.500
85 Ringer Lactate 500 ml botol 5 - 5 7.703 38.515 5 38.515 - -
86 Rivanol 300cc botol - - - 7.500 - - - - -
87 Salbutamol Sulfate sir 2 mg botol 3 - 3 4.069 12.207 - - 3 12.207
88 Salep 2-4 tube 36 - 36 1.449 52.164 - - 36 52.164
Sianokobalamin (vitamin B12) inj
89 500 mcg/ml vial - - 11.220
- - - - -
Silk Silk/Sutera 3-0, 76 cm Round
90 Bodied, 1/2 circle, 25 mm pcs - - 51.425
- - - - -
91 Simvastatin 10 mg tablet 1.500 - 1.500 68 102.000 100 6.800 1.400 95.200
92 Siprofloksasin tablet tablet 1.700 - 1.700 250 425.000 600 150.000 1.100 275.000
93 Surgical Face Mask Earloop pcs 800 - 800 908 726.112 150 136.146 650 589.966
94 Surgical Face Mask Headloop pcs 1.000 - 1.000 1.900 1.900.000 - - 1.000 1.900.000
95 Tetrasiklin kaps 500 mg kapsul 680 - 680 1.100 748.000 - - 680 748.000
96 Umbilical Cord pcs - - - 2.730 - - - -
97 Vitamin B Kompleks tablet 3.700 - 3.700 180 666.000 800 144.000 2.900 522.000
98 Zinc Sulfate tablet 1.800 - 1.800 253 455.400 600 151.800 1.200 303.600
SALDO AWAL ######### SALDO KELUAR ######## SALDO AKHIR ########

UMUM ASKES JUMLAH

JUMLAH KUNJUNGAN Tdk
RESEP Bayar Bayar 70 120
50

Simangambat, 30 April 2023

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta
KEPALA DINAS KESEHATAN DAERAH Plt.Penanggungjawab GFK Ka.UPT Puskesmas PENGELOLA OBAT
KABUPATEN TAPANULI SELATAN

dr. RUDI ISKANDAR, M.Kes Sari Intan Pane Erwina Rafni Harahap, SKM Rosanna Paratiwi HRP,Am.Keb
NIP 19790626201001004 NIP.197210101997032006 NIP. 19740402 200502 1 001 NIP.198801072017042006