AN
DATANG LANJUT
UNG
S
KASU
JAM JAM TGL
NO NAMA PASIEN ALAMAT REG RM DIAGNOSA
KUNJ
DAFTAR PERIKSA LAHIR
HO
H
AF
JENIS
TA
MRS
AK
RU
P/B
DA
DS
IPD
P
L
T
MA
AN
PA
JENIS
SA
OR
BE
Jumlah
Petugas Jaga
(....................................................)
(....................................................)