Yayasan Pelayanan Kasih Agustinian No RM :

Rumah Sakit Sumber Sentosa Nama :

Jl. Raya Kebonsari No. 221 Tgl,Lahir:
Alamat :

ASESMENT TAMBAHAN PASIEN GERIATRI

(usia lebih dari 60 tahun dengan > 2 diagnosa komorbid)

ASSESMENT SPIKOLOGI
1. Masalah perkawinan : tidak ada ada : cerai/ mati
2. Mengalami kekerasan fisik : tidak ada ada
3. Mencederai diri/orang lain:
4. Gangguan tidur :
5. Taruma dalam kehidupan:

ASSESMENT SINDROM GERIATRI

1. Penapisan depresi GDS ( geriatri Depresi Scale )
 Normal (0-5)
 Resiko Depresi ( 6-10 )
 Depresi (>10)
 Belum Dapat Dievaluasi

Pilihlah jawaban yang paling tepat, sesuai dengan perasaan pasien/responden dalam 2 minggu terakhir
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan
minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan?
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi
pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidupa
nada?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah dari pada pergi
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda
saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat?
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya
dari anda ?

Total score

SKOR :
 skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
 skor 10 atau lebih menunjukkan depresi
2. penapisan insomnia
 ada
 tidak ada
selesai pengkajian tanggal :
perawat

tanda tanga dan nama jelas