Instrumen Geriatric Depression Scale 15

Petunjuk :

1. Pilihlah jawaban yang paling tepat sesuai dengan perasaan anda dalam 2 minggu terakhir
2. Jika tidak yakin tentang bagaimana menjawab pertanyaan tolong berikan jawaban yang
terbaik yang anda bisa
3. Skor 0-4 normal, 5-8 depresi ringan, 9-11 depersi sedang, 12-15 depresi berat.

Pertanyaan :

No Pertanyaan Pilihan
1 Apakah bapak/ibu sebenarnya puas dengan kehidupan bapak/ibu Ya Tidak
2 Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau
kesenangan bapak/ibu
3 Apakah bapak/ibu merasa kehidupan bapak/ibu kosong?
4 Apakah bapak/ibu sering merasa bosan?
5 Apakah bapak/ibu mempunyai semangat yang baik setiap saat?
6 Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada
bapak/ibu?
7 Apakah bapak/ibu merasa bahagia untuk sebagian besar hidup bapak/ibu
8 Apakah bapak/ibu sering merasa tidak berdaya?
9 Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar
untuk mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah bapak/ibu merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat
bapak/ibu dibandingkan dengan kebanyakan orang?
11 Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini
menyenangkan?
12 Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga seperti perasaan bapak/ibu saat
ini?
13 Apakah bapak/ibu merasa berharga seperti perasaan bapak/ibu saat ini?
14 Apakah bapak/ibu merasa bahwa keadaan bapak/ibu tidak ada harapan?
15 Apakah bapak/ibu pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari
bapak/ibu?
 Instrumen Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Petunjuk :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini

2. Skor 0-2 salah fungsi mental normal, 3-4 salah gangguan kognitif ringan, 5-7 salah gangguan
kognitif sedang, 8 salah gangguan kognitif berat
3. Salah lebih dari 1 dimungkinkan dalam skoring bila pasien tidak sekolah atau hanya sekolah
dasar
4. Salah kurang dari 1 dimungkinkan dalam skoring bila pasien memiliki latar belakang sekolah
setingkat SLTA.

Pertanyaan :

No Pertanyaan Pilihan
1 Sebutkan tanggal, bulan dan tahun hari ini Benar Salah
2 Sebutkan nama – nama hari dalam seminggu
3 Sebutkan nama tempat tinggal saat ini
4 Sebutkan nomor telepon Bapak/Ibu
5 Berapa usia Bapak/Ibu saat ini
6 Sebutkan tempat lahir Bapak/Ibu
7 Siapakah nama presiden negara kita saat ini
8 Siapakah nama presiden negara kita sebelum sekarang
9 Siapakah nama Ibu kandung Bapak/Ibu
10 Sebutkan pengurangan 20 – 3, -3, -3,-3,-3