Lampiran form 1:

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia :

No.
Indikator
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis
makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari
3. Makan sedikit sayur, buah ataupun olahan susu
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap
harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan
makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan
7. Lebih sering makan sendirian
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3kali atau lebih setiap
harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 kg dalam enam bulan terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja,
memasak atau makan sendiri
Total skor

Skor
2
3
2
2
2
4
1
1
2
2
2

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001
Interpretations:
0-2 : Good

3-5 : Moderate nutritional risk

6> : High nutritional risk

Kesimpulan : Baik
Lampiran form 2
1. Pengkajian Masalah Emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Apakah klien murung atau menangis sendirian
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir
*Lanjut pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya
1 ataupun lebih
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam 1 bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain

(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter

(5) Cenderung mengurung diri
*Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban
ya, maka ada masalah gangguan emosional
Kesimpulan : mengalami gangguan emosional
Lampiran form 3
2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quisioner)
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :
Benar
V
V
V
V
V
V
-

Salah
V
V
V
V

Nomor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden Indonesia?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, sampai 5 tingkat
B:6 S:4

JUMLAH
Interpretasi :
Salah 0-3
Salah 4-5
Salah 6-8
Salah 9-10

: Fungsi Intelektual utuh

: Fungsi Intelektual kerusakan ringan
: Fungsi Intelektual kerusakan sedang
: Fungsi Intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi Intelektual kerusakan ringan

Lampiran form 4
3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan MMSE (mini mental status exam)
No
1

Aspek
Kognitif
Orientasi

Nilai
maksi
mal
5

Nilai
klien
2

Kriteria
Menyebutkan dengan benar :

Orientasi

Registrasi

Perhatian
dan
kalkulasi

Mengingat

Bahasa

Tahun : 2016, Hari : senin

Musim : Bulan : Tanggal : Dimana sekarang kita berada?
Negara : Indonesia, Panti : Propinsi : Jawa Timur, Wisma : Kabupaten/kota : Surabaya
Sebutkan 3 nama obyek (missal : kursi. meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1. Kursi (benar)
2. Meja (benar)
3. Kertas (benar)
Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1. 93 (benar)
2. 86 (benar)
3. 79 (benar)
4. 72 (tidak tahu)
5. 65 (tidak tahu)
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke-2 (tiap poin dinilai 1)
Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukkan benda tersebut)
1. Pintu
2. Meja
3. Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
*tidak ada, dan, jika, tetapi
Klien menjawab : jika
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah.
4. Ambil kertas ditangan anda
5. Lipat dua
6. Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah, nilai 1 poin)
7. Tutup mata anda
8. Perintahkan pada klien untuk menulis
kalimat dan
9. Menyalin gambar 2 segilima yang saling
bertumpuk

Total nilai

30

19

Interpretasi Hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : ganguuan kognitif berat
Kesimpulan : gangguan kognitif sedang
Lampiran form 5
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
No Pertanyaan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Apakah anda merasa jantung

berdebar kencang dan kuat?
Apakah napas anda pendek?
Apakah anda mengalami
gangguan pencernaan?
Apakah anda merasa seperti
hal yang tidak nyata atau
diluar diri anda sendiri?
Apakah anda merasa seperti
kehilangan kontrol?
Apakah anda takut dihakimi
oleh orang lain?
Apakah anda malu/takut
dipermalukan?
Apakah anda sulit untuk
tidur?
Apakah anda kesulitan untuk
tetap tertidur/tidak nyenyak?

Nilai
Keterangan
Tidak Pernah Jarang Sering
Pernah (1)
(2)
(3)
(0)
V
V
V

Konstipasi

V
V
V
V
V
V

Kelainan
tulang
punggung

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Apakah anda mudah

tersinggung?
Apakah anda mudah marah?
Apakah anda mengalami
kesulitan berkonsentrasi?
Apakah anda mudah
terkejut?
Apakah anda kurang tertarik
dalam melakukan sesuatu
yang anda senangi?
Apakah anda merasa terpisah
atau terisolasi dari orang
lain?
Apakah anda merasa seperti
pusing/bingung?
Apakah anda sulit untuk
duduk diam?
Apakah anda merasa terlalu
khawatir?
Apakah anda tidak bisa
mengendalikan kecemasan
anda?
Apakah anda merasa
gelisah/tegang?
Apakah anda merasa lelah?
Apakah anda merasa otototot tegang?
Apakah anda mengalami
sakit punggung, sakit leher,
atau otot kram?
Apakah anda merasa hidup
anda tidak terkontrol?
Apakah anda merasa sesuatu
yang menakutkan akan
terjadi?
Jumlah

Karena
penyakit

Minder

Karena sakit

Karena sakit

Karena sakit

Iya karena
bingung

V
V
V
V

V
V
V
V
V
V
0

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara
penilaiannya adalah dengan sistem skoring tersebut yaitu:
Nilai 0= tidak pernah sama sekali
Nilai 1= pernah
Nilai 2= jarang
Nilai 3= sering
Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin tinggi
level kecemasan.

Nilai 0-18
Nilai 19-37
Nilai 38-55
Nilai 56-75

: Level minimal dari kecemasan

: Kecemasan ringan
: Kecemasan sedang
: Kecemasan berat

Kesimpulan : Level minimal dari kecemasan

Lampiran form 6
Pengkajian Depresi
Geriatric Depression Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006
No

Pertanyaan

1
2

Anda puas dengan kehidupan anda saat ini

Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan
kesenangan
3
Anda merasa bahwa hidup anda hampa/kosong
4
Anda sering merasa bosan
5
Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu
6
Anda takut sesuatu yang buruk terjadi pada anda
7
Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu
8
Anda sering merasa butuh bantuan
9
Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar
melakukan sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan
anda
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda
13 Anda merasa diri anda sangat energik/bersemangat
14 Anda merasa tidak punya harapan
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda
Jumlah
Interpretasi :
Jika diperoleh skor 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

Ya
0
1

Jawaban
Tidak
1
0

Hasil
1
1

1
1
0
1
0
1
1

0
0
1
0
1
0
0

1
1
0
1
1
1
1

0
1
0
1
1

1
0
1
0
0

1
1
1
0
1
10

Lampiran form 7
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
No
1

Uraian
Fungsi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION

Skor
1

(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu

sesuatu mengusahakan saya
2
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan
sesuatu
dengan
saya
dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas/arah baru
4
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan respon trhadap emosiemosi saya seperti marah, sedih/mencintai
5
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
dan saya menyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor:
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1. Selalu : 2
2. Kadang kadang : 1
3. Hampir tidak pernah : 0
Interpretasi:
<3= Disfungsi berat
4-6= Disfungsi sedang
>6= Fungsi baik

PARTNERSHIP

GROWTH

AFFECTION

RESOLVE

TOTAL