Self Rating Questionnaire (SRQ)-20

Skrining kesehatan jiwa Anak Sekolah

Petunjuk : Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut
berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir.
Apabila Anda menganggap pertanyaan itu Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda
silang (X) pada kolom Y (berarti ya). Sebaliknya apabila Anda menganggap pertanyaan itu
tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom T (Tidak). Jika
Anda tidak yakin tentang jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai diantara Y dan T.
Kami tegaskan bahwa jawaban Anda bersifat rahasia.
Nama : ..........................................................
NIK : ..........................................................
Tgl Lahir : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................
Kelas : ..........................................................

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Anda sering merasa sakit kepala ?
2 Apakah Anda kehilangan nafsu makan ?
3 Apakah tidur Anda tidak nyenyak ?
4 Apakah Anda mudah merasa takut ?
5 Apakah Anda merasa cemas, tegang dan khawatir ?
6 Apakah tangan Anda gemetar ?
7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan ?
8 Apakah Anda merasa sulit berfikir jernih ?
9 Apakah Anda merasa tidak bahagia ?
10 Apakah Anda lebih senang menangis ?
11 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktifitas sehari
hari ?
12 Apakah Anda merasa kesulitan untuk mengambil keputusan ?
13 Apakah aktifitas/ tugas sehari-hari Anda terbengkalai ?
14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam
kehidupan ini ?
15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal ?
16 Apakah Anda merasa tidak berharga ?
17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup
Anda ?
18 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu ?
19 Apakah Anda merasa tidak enak di perut ?
20 Apakah Anda mudah lelah ?
Keterangan :

Jawaban “Ya” memiliki skor 1 dan “Tidak” memiliki skor 0

Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) nilai pisah ditetapkan 5/6. Artinya,
jika subyek menjawab “Ya” pada 6 atau lebih pertanyaan (dari total 20 pertanyaan),
maka subyek tersebut dianggap mengalami gangguan mental emosional atau distres
yang berpotensi pada terjadinya gangguan jiwa.

Nilai pisah 5/6 didapatkan dari uji validitas oleh Hartono dari Badan Litbang Depkes
(1995). Sensitivitas SRQ-20 adalah 88% dan spesivitasnya adalah 81%.

Selain dari total skor, juga dapat dihitung skor subskala sebagai berikut :

 Gejala depresi : nomer 6, 9, 10, 14, 15, 16 dan 17

 Gejala cemas : nomer 3, 4 dan 5

 Gejala somatik : nomer 1, 2, 7 dan 19

 Gejala kognitif : nomer 8, 12 dan 13

 Gejala penurunan energik : nomer 8, 11, 12, 13, 18 dan 20

1. Depresi adalah gangguan suasana hati (mood) yang di tandai dengan

perasaan sedih yang mendalam dan kehilangan minat terhadap hal-hal yang
di sukai. Seseorng di nyatakan mengalami depresi jika 2 minggu merasa
sedih, putus harapan atau merasa ridak berharga.
2. Cemas adalah perasaan yang timbul ketika kita khawatir atau takut akan
sesuatu hal.

Gejala kecemasan pada seseorang juga dapat bermanifestasi pada beberapa gejala

fisik, antara lain:
 Tekanan darah dan denyut jantung meningkat.
 Tegang otot di kepala atau leher.
 Sakit kepala, pusing, atau kepala terasa ringan.
 Mual atau rasa tidak enak di lambung.
 Diare atau konstipasi (sembelit)
 Berkeringat dingin.

3. Somatik adalah merupakan kelainan psikologis pada seseorang yang ditandai

dengan sekumpulan keluhan fisik yang tidak menentu, namun tidak tampak
saat pemeriksaan fisik. Munculnya gangguan ini biasanya disebabkan oleh
stres dan banyak pikiran.