PEMERIKSAAN UMUM

A. IDENTITAS ANAK
Nama Lengkap : ………………………………………………………………..
Nama Panggilan : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir :…………………………………………………………………
Jumlah Saudara : ………………………………………………………………..
Anak ke : ………………………………………………………………..
Berat Badan Saat Lahir : ………………………………………………………………..
Panjang Badan Saat Lahir :…………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
………………………………………………………………….

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah
Nama : ………………………………………………………………...
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
Telepon / HP : ………………………………………………………………...
Umur Saat Menikah : ………………………………………………………………...
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………………...

2. Ibu
Nama : …………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………..................
………………………………………………………………….
Telepon / HP : …………………………………………………………………
Umur Saat Menikah :………………………………………………………………….
Umur Saat Melahirkan : …………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir :………………………………………………………………….
Pekerjaan :………………………………………………………………….

1
A. DAFTAR KELUHAN

B. RIWAYAT PERKEMBANGAN

1. Riwayat Genetik

2. Riwayat Prenatal

3. Riwayat Perinatal

4. Riwayat Postnatal

C. RIWAYAT PENGOBATAN

D. RIWAYAT KELUARGA

E. DIAGNOSIS MEDIS
Kode ICD

2
 PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

A. KESADARAN
- Kualitatif :
- Kuantitatif :

B. TANDA VITAL
- Nadi :
- Tekanan darah :
- Pernapasan :
- Suhu :
- Nyeri :

C. ANTHROPOMETRI GIZI
- BB/U :
- TB/U :
- LK/U :
- IMT :

D. KESAN UMUM
- Kesiagaan :
- Motivasi :
- Emosi :
- Kognisi :

E. KEMAMPUAN DAN KETIDAKMAMPUAN

- Kemampuan :
- Ketidakmampuan :

F. REFLEKS PRIMITIF
- Level spinal :
- Level midbrain :
- Level Subkortical:
- Level kortical :

G. FUNGSI SENSORIS
- Visual :
- Auditori :
- Olfaktori :
- Gustatori :
- Proprioseptif :
- Vestibular :

3
H. TONUS POSTURAL
- Kepala-leher :
- Punggung :
- Ekst atas :
- Ekst bawah :

I. BODY ALIGNMENT
- Kepala-leher :
- Punggung :
- Ekst atas :
- Ekst bawah :

J. DEFORMITAS
- Kepala-leher :
- Punggung :
- Ekst atas :
- Ekst bawah :

K. DIAGNOSA FISIOTERAPI
- Body Structure Impairment

- Body Function Impairment

- Activity Limitation

- Participation Restriction

- Kode ICF –CY

L. PROGRAM DAN INTERVENSI

- Program

- Intervensi

M. EVALUASI

4
PROBLEM POSTURAL

5
 Tambahan-1
PEMERIKSAAN KHUSUS NEUROLOGI ANAK

A. Pemeriksaan Kesadaran Neurologis

B. Pemeriksaan Rangsang Meningeal

C. Pemeriksaan Saraf Kranial

D. Pemeriksaan Fungsi Sensorik dan Nyeri

E. Pemeriksaan Refleks Primitif

F. Pemeriksaan Refleks Tendon

G. Pemeriksaan Tonus Otot

H. Pemeriksaan Spastisitas

I. Pemeriksaan Keseimbangan

J. Pemeriksaan Kordinasi

6
 Tambahan-2
PEMERIKSAAN KHUSUS ORTHOPEDI ANAK

A. Pemeriksaan LGS

B. Pemeriksaan Anthropometri

C. Pemeriksaan Postural

D. Pemeriksaan Gerak Aktif

E. Pemeriksaan Gerak Pasif

F. Pemeriksaan MMT

G. Pemeriksaan EMG

H. Pemeriksaan Pola jalan

7
 Tambahan-3
PEMERIKSAAN KHUSUS KARDIORESPIRASI ANAK

A. Pemeriksaan Inspeksi Dinding Dada

B. Pemeriksaan Palpasi Dinding Dada

C. Pemeriksaan Perkusi Dinding Dada

D. Pemeriksaan Auskultasi Dinding Dada

E. Pemeriksaan Otot-otot Pernapasan

F. Pemeriksaan Pola Napas

G. Pemeriksaan Sesak Napas

H. Pemeriksaan Spirometri

I. Pemeriksaan Kapastias Aerobik

8
 Tambahan-4
PEMERIKSAAN KHUSUS NEONATUS

A. Pemeriksaan Tanda Vital Neonatus

B. Pemeriksaan Anthropometri Neonatus

C. Pemeriksaan APGAR Skor

D. Pemeriksaan Downe Skor

E. Pemeriksaan Ballard Skor

F. Pemeriksaan Neonata Neurobehavior Assessment /NNE

G. Pemeriksaan Refleks Primitif

H. Pemeriksaan Fungi Hisap dan Telan

I. Pemeriksaan Kelainan Kongenital