LAMPIRAN II

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

BULAN : OKTOBER 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
: Direktur RSUD Dr. R. Soedarsono Pasuruan
: RSUD Dr. R. Soeharsono Pasuruan

menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
: Fisioterapis Pertama
: RSUD Dr. R. Soeharsono Pasuruan

telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

NO.

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN

FISIOTERAPI

TANGGAL

4
kelompok

5
10

C. 1 Memelihara gerak dan fungsi

pada ibu hamil (pre natal)
C. 2 Memelihara gerak dan fungsi
pd masa pertumbuhan dan
perkembangan anaj sec.
komprehensif
C4. Memberikan asistensi kpd klien
utk meningkatkan gerak dan fungsi
dlm ketrampilan olah raga
D1. Melakukan tindakan terapi pd
problem gerak dan fungsi di tk
muskuloskeletal kasus sedang

3
1 s/d 30
Oktober 2011

6
10x0,010
=0,1

1 s/d 30
Oktober 2011

Tiap sesi
yan, 0,007

50

50x0,007
=0,350

1 s/d 30
Oktober 2011

Tiap sesi
yan, 0,01

20

20x0,01=
0,2

1 s/d 30
Oktober 2011

Tiap sesi
terapi,
0,008

20

20x0,008
=0,16

3
4

SATUAN
HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEG.

JUMLAH
AK

KETERANGAN
/ BUKTI FISIK

5
6
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pasuruan, 30 Oktober 2011

Direktur RSUD Dr. R. Soedarsono

Drg. RUSDIANTO
NIP. 19630609 198903 1 016