DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FISIOTERAPIS AHLI

Masa Penilaian :

NO

KETERANGAN PERORANGAN

Nama

NIP

Nomor Seri KARPEG

Tempat dan Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditn

Pangkat / Golongan Ruang / TMT

Jabatan

Masa Kerja Golongan

Lama

Tahun

Bulan

Baru

Tahun

Bulan

10 Unit Kerja

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
3
4
5
6
7
8

PENDIDIKAN
A

Pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar

Sarjana (S-1) / Diploma IV

Pendidikan dan pelatihan di bidang

fisioterapi dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Lamanya lebih dari 960 jam

Lamanya antara 641- 960 jam
Lamanya antara 481-640 jam
Lamanya antara 161-480 jam
Lamanya antara 81-160 jam
Lamanya antara 30-80 jam

15
9
6
3
2
1

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan golongan III

II

PELAYANAN FISIOTERAPI
A

Perencanaan pelayanan fisioterapi meliputi

identifikasi, perumusan masalah, menciptakan
prioritas dan menyusun program pelayanan
1 Merencanakan pelayanan fisioterapi pada problem
gerak dan fungsi di tingkat jaringan tubuh
0.630

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
3
4
5
6
7
8

2 Merencanakan pelayanan fisioterapi pada problem

gerak dan fungsi di tingkat organ tubuh

3 Merencanakan teknis pelayanan fisioterapi pada problem

gerak dan fungsi di tingkat kelompok
0.570
B

Pengembangan pelayanan fisioterapi meliputi

pendekatan analisa kelompok, pembaharuan
yang sasarannya kualitas
1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
0.300
2 Mengembangkan pelayanan fisioterapi pada problem
gerak dan fungsi di tingkat organ tubuh
0.240
3 Mengembangkan pelayanan fisioterapi pada problem
gerak dan fungsi di tingkat sistem tubuh
0.160

Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan

fungsi pada individu/kelompok meliputi :
promotif, preventif dan pemeliharaan
1 Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil (pre natal)
0.010
2 Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan
dan perkembangan anak secara komprehensif
0.007
3 Memelihara dan meningkatkan gerak dan fungsi untuk
penampilan kerja & leisure
0.024
4 Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan
gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga
0.010
5 Memelihara dan meningkatkan gerak dan fungsi dalam
keterampilan olah raga
0.020
6 Memelihara gerak dan fungsi untuk kesehatan usia lanjut
0.025
7 Meningkatkan gerak dan fungsi untuk melakukan
aktifitas intra dan interpersonal
0.027
8 Memelihara gerak dan fungsi untuk memperbaiki
aktifitas sensoris motoris
0.01

Tindakan terapi pada gangguan gerak dan

fungsi (kuratif)
1 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
muskuloskeletal kasus sedang
0.008
2 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
muskuloskeletal kasus berat
0.025

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
3
4
5
6
7
8

3 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat

sistem neuromuskular kasus sedang
0.015
4 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem neuromuskular kasus berat
0.029
5 Melekukan tindakan terapi pada problem gerak
fungsi di tingkat sistem kardiopulmonal kasus sedang
0.015
6 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem kardiopulmonal kasus berat
0.025
7 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada
usia lanjut kasus sedang
0.007
8 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada
tumbuh kembang kasus berat
0.019
9 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat sistem reproduksi
0.015
10 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat
sistem alat indra & integumen kasus berat
0.015
11 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat
alat kognitif intra-inter personal kasus sedang
0.008
12 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat
sistem alat kognitif intra-inter personal kasus berat
0.012
E

Pemulihan / penyesuaian gerak dan fungsi

(rehabilitatif dan kompensatori)
1 Memulihkan / menyesuaikan problem gerak dan fungsi
untuk aktifitas sehari-hari
0.018
2 Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi
untk penggunaan ortose
0.005
3 Mengevaluasi gerak dan fungsi untuk desain &
penggunaan ortose
0.010
4 Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi
untuk penggunaan protese
0.015
5 Mengevaluasi gerak dan fungsi untuk desain dan
penggunaan protese
0.023

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
3
4
5
6
7
8

6 Mengevaluasi & menyesuaikan gerak dan fungsi

untuk penggunaan alat kerja
0.018
7 Memulihkan / menyesuaikan kemampuan kognitif
intra-inter personal dengan gerak dan fungsi
0.023
F

Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi

1 Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC
0.008
2 Menginterpretasikan hasil pemeriksaan elektro diagnosis
0.010
3 Melakukan pemeriksaan / tes kapasitas kemampuan /
daya tahan kardiopulmonal
0.045
4 Melakukan tes / analisa pekerjaan tugas
0.060
5 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus
kardiopulmonal setiap 10 orang
0.015
6 Melakukan kegiatan terapi kelompok pada kasus
kardiopulmonal sebagai ketua kelompok / infrastruktur
setiap 10 orang
0.020
7 Melakukan pembahasan journal reading
0.015
8 Melakukan pembahasan kasus
0.020

Pengembangan sarana / prasarana

1 Melakukan uji coba peralatan fisioterapi
0.015
2 Mengelola satu unit ruang pelayanan fisioterapi dasar
tiap semester
0.120
3 Mengelola satu unit ruang pelayanan fisioterapi tiap
semester untuk pelayanan rujukan
0.180
4 Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan
dasar tiap semester
0.010
5 Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan
rujukan tiap semester
0.030

Evaluasi desain pelayanan fisioterapi

1 Menyusun pedoman evaluasi
0.240
2 Melakukan evaluasi / monitoring pelaksanaan desain
fisioterapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
jaringan
0.210

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
3
4
5
6
7
8

3 Melakukan evaluasi / monitoring pelaksanaan desain

fisioterapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat organ
0.140
4 Melakukan evaluasi / monitoring pelaksanaan desain
fisioterapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem tubuh

0,300

5 Melakukan pengukuran efisiensi desain pelayanan

0.210
6 Melakukan evaluasi pengembangan metodologi /
teknologi desain pelayanan
0.240
7 Melakukan kaderisasi masyarakat di bidang fisioterapi
0.075
8 Melakukan pembinaan / bimibingan dalam upaya
swadana penanggulangan kelainan / gangguan
kelainan aktifitas gerak dan fungsi
0.075
9 Melakukan penyuluhan dalam bidang kesehatan /
pencegahan kelainan aktifitas gerak dan fungsi
0.040
I

Memimpin satuan unit kerja

Ditugaskan memimpin satuan unit kerja
pelayanan fisioterapi

III

PENGEMBANGAN PROFESI
A

Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang

Fisioterapi
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang dipublikasikan
a

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
12.500

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

6.000

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan
a

Dalam bentuk buku

8.000

Dalam bentuk makalah

4.000

3 Membuat karya tulis/karya ilmuah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
fisioterapi yang dipublikasikan
a

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
8.000

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

4.000

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
3
4
5
6
7
8

4 Membuat karya tulis/karya ilmuah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
fisioterapi yang dipublikasikan
a

Dalam bentuk buku

7.500

Dalam bentuk makalah

3.500

5 Tulisan ilmiah populer di bidang fisioterapi yang disebar

luaskan melalui media massa
2.000
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjuan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang fisioerapi pada pertemuan
ilmiah
2.500
B

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan

lainnya di bidang fisioterapi
1 Menerjemahkan / saduran dalam bidang fisioterapi
yang dipublikasikan dalam bentuk
a

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
7.000

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

3.500

2 Menerjemahkan / saduran dalam bidang fisioterapi

yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
a

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
3.000

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

1.500

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam

penerbitan
1.500
C

Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan /

petunjuk teknis
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan /
petunjuk teknis di bidang fisioterapi
2.000

Penemuan teknologi tepat guna di bidang fisioterapi

Menemukan teknologi tepat guna di bidang fisioterapi
5.000

JUMLAH UNSUR UTAMA

IV

PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS

A

Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan Pegawai
0.040

Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang

fisioterapi
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a

Pemrasaran
3.000

UNSUR DAN SUB UNSUR

NO

ANGKA KREDIT MENURUT

NO

YANG DINILAI

2
b

INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
3
4
5

Pembahas / moderator / narasumber

2.000

Peserta
1.000

2 Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi :

ilmiah sebagai
a

Ketua
1.500

Anggota
1.000

Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis

Menjadi anggota organisasi profesi fisioterapis sebagai:
a

Pengurus
0.500

Anggota
0.350

Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan

fungsional fisioterapis
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
fisioterapis sebagai :
a

Ketua / Wakil Ketua

1

Anggota
0.75

Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh izajah / gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :
a

Pasca Sarjana
10

Sarjana (S-1) / Diploma IV

5

Peroleh piagam kehormatan

Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
a

30 (tida puluh) tahun

3

20 (dua puluh) tahun

2

10 (sepuluh) tahun
1

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
6
7
8

Lampiran usul / bahan yang dinilai

1.
2.
3.

., Tanggal.
Pejabat Pengusul

..
NIP.

Catatan Tim Penilai

., Tanggal.
Ketua Tim Penilai

..
NIP.

Catatan Pejabat Penilai

., Tanggal.
Pejabat Penilai

..
NIP.

LAPORAN KEGIATAN FISIOTERAPIS TINGKAT AHLI

TAHUN : ..
NAMA

NIP

UNIT ORGANISASI :

PANGKAT

DATI II

DATI I

GOLONGAN / RUANG

:
SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO

JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUN :

PENDIDIKAN
A

Pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar

Sarjana (S-1) / Diploma IV

Pendidikan dan pelatihan di bidang

fisioterapi dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan golongan III

II

PELAYANAN FISIOTERAPI
A

Perencanaan pelayanan fisioterapi meliputi

identifikasi, perumusan masalah, menciptakan
prioritas dan menyusun program pelayanan
1 Merencanakan pelayanan fisioterapi pada problem
gerak dan fungsi di tingkat jaringan tubuh
0.630
2 Merencanakan pelayanan fisioterapi pada problem
gerak dan fungsi di tingkat organ tubuh

3 Merencanakan teknis pelayanan fisioterapi pada problem

gerak dan fungsi di tingkat kelompok
0.570

JUMLAH

KETERANGAN

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO
B

JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUN :

Pengembangan pelayanan fisioterapi meliputi

pendekatan analisa kelompok, pembaharuan
yang sasarannya kualitas
1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
0.300
2 Mengembangkan pelayanan fisioterapi pada problem
gerak dan fungsi di tingkat organ tubuh
0.240
3 Mengembangkan pelayanan fisioterapi pada problem
gerak dan fungsi di tingkat sistem tubuh
0.160

Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan

fungsi pada individu/kelompok meliputi :
promotif, preventif dan pemeliharaan
1 Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil (pre natal)
0.010
2 Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan
dan perkembangan anak secara komprehensif
0.007
3 Memelihara dan meningkatkan gerak dan fungsi untuk
penampilan kerja & leisure
0.024
4 Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan
gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga
0.010
5 Memelihara dan meningkatkan gerak dan fungsi dalam
keterampilan olah raga
0.020
6 Memelihara gerak dan fungsi untuk kesehatan usia lanjut
0.025

JUMLAH

KETERANGAN

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO

JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUN :

7 Meningkatkan gerak dan fungsi untuk melakukan

aktifitas intra dan interpersonal
0.027
8 Memelihara gerak dan fungsi untuk memperbaiki
aktifitas sensoris motoris
0.01
D

Tindakan terapi pada gangguan gerak dan

fungsi (kuratif)
1 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
muskuloskeletal kasus sedang
0.008
2 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
muskuloskeletal kasus berat
0.025
3 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem neuromuskular kasus sedang
0.015
4 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem neuromuskular kasus berat
0.029
5 Melekukan tindakan terapi pada problem gerak
fungsi di tingkat sistem kardiopulmonal kasus sedang
0.015
6 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem kardiopulmonal kasus berat
0.025
7 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada
usia lanjut kasus sedang
0.007

JUMLAH

KETERANGAN

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO

JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUN :

8 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada

tumbuh kembang kasus berat
0.019
9 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat sistem reproduksi
0.015
10 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat
sistem alat indra & integumen kasus berat
0.015
11 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat
alat kognitif intra-inter personal kasus sedang
0.008
12 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat
sistem alat kognitif intra-inter personal kasus berat
0.012
E

Pemulihan / penyesuaian gerak dan fungsi

(rehabilitatif dan kompensatori)
1 Memulihkan / menyesuaikan problem gerak dan fungsi
untuk aktifitas sehari-hari
0.018
2 Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi
untk penggunaan ortose
0.005
3 Mengevaluasi gerak dan fungsi untuk desain &
penggunaan ortose
0.010
4 Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi
untuk penggunaan protese
0.015

JUMLAH

KETERANGAN

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO

JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUN :

5 Mengevaluasi gerak dan fungsi untuk desain dan

penggunaan protese
0.023
6 Mengevaluasi & menyesuaikan gerak dan fungsi
untuk penggunaan alat kerja
0.018
7 Memulihkan / menyesuaikan kemampuan kognitif
intra-inter personal dengan gerak dan fungsi
0.023
F

Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi

1 Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC
0.008
2 Menginterpretasikan hasil pemeriksaan elektro diagnosis
0.010
3 Melakukan pemeriksaan / tes kapasitas kemampuan /
daya tahan kardiopulmonal
0.045
4 Melakukan tes / analisa pekerjaan tugas
0.060
5 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus
kardiopulmonal setiap 10 orang
0.015
6 Melakukan kegiatan terapi kelompok pada kasus
kardiopulmonal sebagai ketua kelompok / infrastruktur
setiap 10 orang
0.020
7 Melakukan pembahasan journal reading
0.015

JUMLAH

KETERANGAN

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO

JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUN :

8 Melakukan pembahasan kasus

0.020
G

Pengembangan sarana / prasarana

1 Melakukan uji coba peralatan fisioterapi
0.015
2 Mengelola satu unit ruang pelayanan fisioterapi dasar
tiap semester
0.120
3 Mengelola satu unit ruang pelayanan fisioterapi tiap
semester untuk pelayanan rujukan
0.180
4 Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan
dasar tiap semester
0.010
5 Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan
rujukan tiap semester
0.030

Evaluasi desain pelayanan fisioterapi

1 Menyusun pedoman evaluasi
0.240
2 Melakukan evaluasi / monitoring pelaksanaan desain
fisioterapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
jaringan
0.210
3 Melakukan evaluasi / monitoring pelaksanaan desain
fisioterapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat organ
0.140
4 Melakukan evaluasi / monitoring pelaksanaan desain
fisioterapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem tubuh

0,300

JUMLAH

KETERANGAN

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO

JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUN :

5 Melakukan pengukuran efisiensi desain pelayanan

0.210
6 Melakukan evaluasi pengembangan metodologi /
teknologi desain pelayanan
0.240
7 Melakukan kaderisasi masyarakat di bidang fisioterapi
0.075
8 Melakukan pembinaan / bimibingan dalam upaya
swadana penanggulangan kelainan / gangguan
kelainan aktifitas gerak dan fungsi
0.075
9 Melakukan penyuluhan dalam bidang kesehatan /
pencegahan kelainan aktifitas gerak dan fungsi
0.040
I

Memimpin satuan unit kerja

Ditugaskan memimpin satuan unit kerja
pelayanan fisioterapi

III

PENGEMBANGAN PROFESI
A

Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang

Fisioterapi
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang dipublikasikan
a

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
12.500

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

6.000

JUMLAH

KETERANGAN

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO

JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUN :

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan
a

Dalam bentuk buku

8.000

Dalam bentuk makalah

4.000

3 Membuat karya tulis/karya ilmuah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
fisioterapi yang dipublikasikan
a

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
8.000

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

4.000

4 Membuat karya tulis/karya ilmuah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
fisioterapi yang dipublikasikan
a

Dalam bentuk buku

7.500

Dalam bentuk makalah

3.500

5 Tulisan ilmiah populer di bidang fisioterapi yang disebar

luaskan melalui media massa
2.000
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjuan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang fisioerapi pada pertemuan
ilmiah
2.500

JUMLAH

KETERANGAN

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO
B

JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUN :

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan

lainnya di bidang fisioterapi
1 Menerjemahkan / saduran dalam bidang fisioterapi
yang dipublikasikan dalam bentuk
a

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
7.000

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

3.500

2 Menerjemahkan / saduran dalam bidang fisioterapi

yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
a

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
3.000

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

1.500

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam

penerbitan
1.500
C

Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan /

petunjuk teknis
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan /
petunjuk teknis di bidang fisioterapi
2.000

Penemuan teknologi tepat guna di bidang fisioterapi

Menemukan teknologi tepat guna di bidang fisioterapi
5.000

IV

PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS

A

Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan Pegawai
0.040

JUMLAH

KETERANGAN

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO
B

JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUN :

Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang

fisioterapi
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a

Pemrasaran
3.000

Pembahas / moderator / narasumber

2.000

Peserta
1.000

2 Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi :

ilmiah sebagai
a

Ketua
1.500

Anggota
1.000

Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis

Menjadi anggota organisasi profesi fisioterapis sebagai:
a

Pengurus
0.500

Anggota
0.350

Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan

fungsional fisioterapis
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
fisioterapis sebagai :
a

Ketua / Wakil Ketua

1

Anggota
0.75

JUMLAH

KETERANGAN

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO
E

JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUN :

JUMLAH

Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh izajah / gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :
a

Pasca Sarjana
10

Sarjana (S-1) / Diploma IV

5

Peroleh piagam kehormatan

Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
a

30 (tida puluh) tahun

3

20 (dua puluh) tahun

2

10 (sepuluh) tahun
1

Mengetahui,
Kepala Unit Kerja

Pegawai yang bersangkutan

________________________________
NIP.

______________________
NIP.

KETERANGAN

LAPORAN KEGIATAN FISIOTERAPIS TINGKAT AHLI

TAHUN : ..
NAMA

NIP

UNIT ORGANISASI :

PANGKAT

DATI II

DATI I

GOLONGAN / RUANG

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO

Januari

PENDIDIKAN
A

Pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar

Sarjana (S-1) / Diploma IV

Pendidikan dan pelatihan di bidang

fisioterapi dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan golongan III

II

PELAYANAN FISIOTERAPI
A

Perencanaan pelayanan fisioterapi meliputi

identifikasi, perumusan masalah, menciptakan
prioritas dan menyusun program pelayanan
1 Merencanakan pelayanan fisioterapi pada problem
gerak dan fungsi di tingkat jaringan tubuh
0.630
2 Merencanakan pelayanan fisioterapi pada problem
gerak dan fungsi di tingkat organ tubuh

3 Merencanakan teknis pelayanan fisioterapi pada problem

gerak dan fungsi di tingkat kelompok
0.570

Pebruari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

Desember

JLM

KET

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO
B

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

Januari

Pengembangan pelayanan fisioterapi meliputi

pendekatan analisa kelompok, pembaharuan
yang sasarannya kualitas
1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
0.300
2 Mengembangkan pelayanan fisioterapi pada problem
gerak dan fungsi di tingkat organ tubuh
0.240
3 Mengembangkan pelayanan fisioterapi pada problem
gerak dan fungsi di tingkat sistem tubuh
0.160

Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan

fungsi pada individu/kelompok meliputi :
promotif, preventif dan pemeliharaan
1 Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil (pre natal)
0.010
2 Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan
dan perkembangan anak secara komprehensif
0.007
3 Memelihara dan meningkatkan gerak dan fungsi untuk
penampilan kerja & leisure
0.024
4 Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan
gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga
0.010
5 Memelihara dan meningkatkan gerak dan fungsi dalam
keterampilan olah raga
0.020
6 Memelihara gerak dan fungsi untuk kesehatan usia lanjut
0.025

Pebruari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

Desember

JLM

KET

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

Januari

7 Meningkatkan gerak dan fungsi untuk melakukan

aktifitas intra dan interpersonal
0.027
8 Memelihara gerak dan fungsi untuk memperbaiki
aktifitas sensoris motoris
0.01
D

Tindakan terapi pada gangguan gerak dan

fungsi (kuratif)
1 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
muskuloskeletal kasus sedang
0.008
2 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
muskuloskeletal kasus berat
0.025
3 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem neuromuskular kasus sedang
0.015
4 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem neuromuskular kasus berat
0.029
5 Melekukan tindakan terapi pada problem gerak
fungsi di tingkat sistem kardiopulmonal kasus sedang
0.015
6 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem kardiopulmonal kasus berat
0.025
7 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada
usia lanjut kasus sedang
0.007

Pebruari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

Desember

JLM

KET

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

Januari

8 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada

tumbuh kembang kasus berat
0.019
9 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat sistem reproduksi
0.015
10 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat
sistem alat indra & integumen kasus berat
0.015
11 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat
alat kognitif intra-inter personal kasus sedang
0.008
12 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat
sistem alat kognitif intra-inter personal kasus berat
0.012
E

Pemulihan / penyesuaian gerak dan fungsi

(rehabilitatif dan kompensatori)
1 Memulihkan / menyesuaikan problem gerak dan fungsi
untuk aktifitas sehari-hari
0.018
2 Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi
untk penggunaan ortose
0.005
3 Mengevaluasi gerak dan fungsi untuk desain &
penggunaan ortose
0.010
4 Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi
untuk penggunaan protese
0.015

Pebruari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

Desember

JLM

KET

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

Januari

5 Mengevaluasi gerak dan fungsi untuk desain dan

penggunaan protese
0.023
6 Mengevaluasi & menyesuaikan gerak dan fungsi
untuk penggunaan alat kerja
0.018
7 Memulihkan / menyesuaikan kemampuan kognitif
intra-inter personal dengan gerak dan fungsi
0.023
F

Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi

1 Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC
0.008
2 Menginterpretasikan hasil pemeriksaan elektro diagnosis
0.010
3 Melakukan pemeriksaan / tes kapasitas kemampuan /
daya tahan kardiopulmonal
0.045
4 Melakukan tes / analisa pekerjaan tugas
0.060
5 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus
kardiopulmonal setiap 10 orang
0.015
6 Melakukan kegiatan terapi kelompok pada kasus
kardiopulmonal sebagai ketua kelompok / infrastruktur
setiap 10 orang
0.020
7 Melakukan pembahasan journal reading
0.015

Pebruari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

Desember

JLM

KET

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

Januari

8 Melakukan pembahasan kasus

0.020
G

Pengembangan sarana / prasarana

1 Melakukan uji coba peralatan fisioterapi
0.015
2 Mengelola satu unit ruang pelayanan fisioterapi dasar
tiap semester
0.120
3 Mengelola satu unit ruang pelayanan fisioterapi tiap
semester untuk pelayanan rujukan
0.180
4 Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan
dasar tiap semester
0.010
5 Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan
rujukan tiap semester
0.030

Evaluasi desain pelayanan fisioterapi

1 Menyusun pedoman evaluasi
0.240
2 Melakukan evaluasi / monitoring pelaksanaan desain
fisioterapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
jaringan
0.210
3 Melakukan evaluasi / monitoring pelaksanaan desain
fisioterapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat organ
0.140
4 Melakukan evaluasi / monitoring pelaksanaan desain
fisioterapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem tubuh

0,300

Pebruari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

Desember

JLM

KET

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

Januari

5 Melakukan pengukuran efisiensi desain pelayanan

0.210
6 Melakukan evaluasi pengembangan metodologi /
teknologi desain pelayanan
0.240
7 Melakukan kaderisasi masyarakat di bidang fisioterapi
0.075
8 Melakukan pembinaan / bimibingan dalam upaya
swadana penanggulangan kelainan / gangguan
kelainan aktifitas gerak dan fungsi
0.075
9 Melakukan penyuluhan dalam bidang kesehatan /
pencegahan kelainan aktifitas gerak dan fungsi
0.040
I

Memimpin satuan unit kerja

Ditugaskan memimpin satuan unit kerja
pelayanan fisioterapi

III

PENGEMBANGAN PROFESI
A

Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang

Fisioterapi
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang dipublikasikan
a

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
12.500

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

6.000

Pebruari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

Desember

JLM

KET

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

Januari

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan
a

Dalam bentuk buku

8.000

Dalam bentuk makalah

4.000

3 Membuat karya tulis/karya ilmuah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
fisioterapi yang dipublikasikan
a

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
8.000

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

4.000

4 Membuat karya tulis/karya ilmuah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
fisioterapi yang dipublikasikan
a

Dalam bentuk buku

7.500

Dalam bentuk makalah

3.500

5 Tulisan ilmiah populer di bidang fisioterapi yang disebar

luaskan melalui media massa
2.000
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjuan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang fisioerapi pada pertemuan
ilmiah
2.500

Pebruari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

Desember

JLM

KET

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO
B

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

Januari

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan

lainnya di bidang fisioterapi
1 Menerjemahkan / saduran dalam bidang fisioterapi
yang dipublikasikan dalam bentuk
a

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
7.000

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

3.500

2 Menerjemahkan / saduran dalam bidang fisioterapi

yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
a

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
3.000

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

1.500

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam

penerbitan
1.500
C

Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan /

petunjuk teknis
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan /
petunjuk teknis di bidang fisioterapi
2.000

Penemuan teknologi tepat guna di bidang fisioterapi

Menemukan teknologi tepat guna di bidang fisioterapi
5.000

IV

PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS

A

Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan Pegawai
0.040

Pebruari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

Desember

JLM

KET

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO
B

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

Januari

Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang

fisioterapi
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a

Pemrasaran
3.000

Pembahas / moderator / narasumber

2.000

Peserta
1.000

2 Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi :

ilmiah sebagai
a

Ketua
1.500

Anggota
1.000

Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis

Menjadi anggota organisasi profesi fisioterapis sebagai:
a

Pengurus
0.500

Anggota
0.350

Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan

fungsional fisioterapis
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
fisioterapis sebagai :
a

Ketua / Wakil Ketua

1

Anggota
0.75

Pebruari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

Desember

JLM

KET

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO
E

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

Januari

Pebruari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

Desember

Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh izajah / gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :
a

Pasca Sarjana
10

Sarjana (S-1) / Diploma IV

5

Peroleh piagam kehormatan

Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
a

30 (tida puluh) tahun

3

20 (dua puluh) tahun

2

10 (sepuluh) tahun
1

Mengetahui,
Kepala Unit Kerja

Pegawai yang bersangkutan

________________________________
NIP.

_____________________________
NIP.

JLM

KET

LAPORAN KEGIATAN FISIOTERAPIS TINGKAT AHLI

BULAN : JANUARI 2014
NAMA

NIP

PANGKAT /GOL. RUANG :

DATI II

JABATAN

DATI I

: FISIOTERAPIS PERTAMA
SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO

UNIT ORGANISASI :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

1

PENDIDIKAN
A

Pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar

Sarjana (S-1) / Diploma IV

Pendidikan dan pelatihan di bidang

fisioterapi dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan golongan III

II

PELAYANAN FISIOTERAPI
C

Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan

fungsi pada individu/kelompok meliputi :
promotif, preventif dan pemeliharaan
1 Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil (pre natal)
0.010
2 Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan
dan perkembangan anak secara komprehensif
0.007
4 Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan
gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga
0.010

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JML

Tindakan terapi pada gangguan gerak dan

fungsi (kuratif)
1 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
muskuloskeletal kasus sedang
0.008
7 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada
usia lanjut kasus ringan
0.007
11 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat
alat kognitif intra-inter personal kasus sedang
0.008

Pemulihan / penyesuaian gerak dan fungsi

(rehabilitatif dan kompensatori)
2 Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi
untk penggunaan ortose
0.005

Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi

1 Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC
0.008
5 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus
kardiopulmonal setiap 10 orang
0.015

Pengembangan sarana / prasarana

1 Melakukan uji coba peralatan fisioterapi
0.015
4 Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan
dasar tiap semester
0.010

Memimpin satuan unit kerja

Ditugaskan memimpin satuan unit kerja
pelayanan fisioterapi

PELAYANAN FISIOTERAPI SATU TK DI ATAS JENJANG JABATAN

Tindakan terapi pada gangguan gerak dan

fungsi (kuratif)
12 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat
sistem alat kognitif intra-inter personal kasus berat
0.012

Pemulihan / penyesuaian gerak dan fungsi

(rehabilitatif dan kompensatori)
1 Memulihkan / Menyesuaikan problem gerak dan fungsi
untk aktifitas sehari-hari
0,018

Mengetahui,
Kepala Unit Kerja

Pegawai yang bersangkutan

________________________________
NIP.

_____________________________
NIP.

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

1

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan
a

Dalam bentuk buku

8.000

Dalam bentuk makalah

4.000

3 Membuat karya tulis/karya ilmuah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
fisioterapi yang dipublikasikan
a

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
8.000

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

4.000

4 Membuat karya tulis/karya ilmuah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
fisioterapi yang dipublikasikan
a

Dalam bentuk buku

7.500

Dalam bentuk makalah

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JLM

3.500
5 Tulisan ilmiah populer di bidang fisioterapi yang disebar
luaskan melalui media massa
2.000
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjuan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang fisioerapi pada pertemuan
ilmiah
2.500

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO
B

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

1

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan

lainnya di bidang fisioterapi
1 Menerjemahkan / saduran dalam bidang fisioterapi
yang dipublikasikan dalam bentuk
a

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
7.000

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

3.500

2 Menerjemahkan / saduran dalam bidang fisioterapi

yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
a

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
3.000

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

1.500

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam

penerbitan
1.500
C

Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan /

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JLM

petunjuk teknis
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan /
petunjuk teknis di bidang fisioterapi
2.000
D

Penemuan teknologi tepat guna di bidang fisioterapi

Menemukan teknologi tepat guna di bidang fisioterapi
5.000

IV

PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS

A

Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang fisioterapi

Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan Pegawai
0.040

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO
B

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

1

Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang

fisioterapi
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a

Pemrasaran
3.000

Pembahas / moderator / narasumber

2.000

Peserta
1.000

2 Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi :

ilmiah sebagai
a

Ketua
1.500

Anggota
1.000

Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis

Menjadi anggota organisasi profesi fisioterapis sebagai:
a

Pengurus
0.500

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JLM

Anggota
0.350

Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan

fungsional fisioterapis
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
fisioterapis sebagai :
a

Ketua / Wakil Ketua

1

Anggota
0.75

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO
E

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

1

Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh izajah / gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :
a

Pasca Sarjana
10

Sarjana (S-1) / Diploma IV

5

Peroleh piagam kehormatan

Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
a

30 (tida puluh) tahun

3

20 (dua puluh) tahun

2

10 (sepuluh) tahun
1

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JLM

Mengetahui,
Kepala Unit Kerja

Pegawai yang bersangkutan

________________________________
NIP.

_____________________________
NIP.

AK

_________

KET

KET

KET

KET

_________

LAPORAN KEGIATA

NAMA

NIP

PANGKAT /GOL. RUANG :

JABATAN

: FISIOTERAPIS MUDA
SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO
I

JUML
1

PENDIDIKAN
A

Pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar

Sarjana (S-1) / Diploma IV

Pendidikan dan pelatihan di bidang

fisioterapi dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan golongan III

II

PELAYANAN FISIOTERAPI
C

Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan

fungsi pada individu/kelompok meliputi :
promotif, preventif dan pemeliharaan
5 Memelihara dan meningkatkan gerak dan fungsi dalam
ketrampilan olah raga

0.020

8 Memelihara gerak dan fungsi untuk memperbaiki aktifitas

sensoris motoris
0.010
D

Tindakan terapi pada gangguan gerak dan

fungsi (kuratif)
3 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem neuromuskular kasus sedang
0.015
5 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem kardiopulmunal kasus sedang
0.015

9 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat

sistem reproduksi
0.015
10 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem alat indra & integumen kasus berat
0.015
12 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat
alat kognitif intra-inter personal kasus berat
0.002
E

Pemulihan / penyesuaian gerak dan fungsi

(rehabilitatif dan kompensatori)
1 Memulihkan / Menyesuaikan problem gerak & fungsi untuk
aktifitas sehari-hari

0.018

3 Mengevaluasi gerak dan fungsi untuk desain & penggunaan

ortose

0.001

4 Melatih mengembangkan gerak dan fungsi untuk penggunaan

protese

0.015

Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi

2 Menginterprestasikan hasil pemeriksaan elektro diagnosis
0.01
6 Melakukan kegiatan terapi kelompok pd kasus kardiopulmonal
sebagai ketua kelompok / instruktur setiap 10 orang
0.02

Pengembangan sarana / prasarana

2 Mengelola satu unit ruang pelayanan fisioterapi dasar tiap
semester

0.012

5 Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan

rujukan tiap semester
0.030
I

Memimpin satuan unit kerja

Ditugaskan memimpin satuan unit kerja
pelayanan fisioterapi
tiap tahun

PELAYANAN FISIOTERAPI SATU TK DI ATAS JENJANG JABATAN

D

Tindakan terapi pada gangguan gerak dan

2,5

fungsi (kuratif)
2 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat
muskuloskeletal kasus berat
0.025
E

Pemulihan / penyesuaian gerak dan fungsi

(rehabilitatif dan kompensatori)
6 Memulihkan / Menyesuaikan gerak dan fungsi
untuk penggunaan alat kerja
0,038

Mengetahui,
Kepala Unit Kerja

________________________________
NIP.

LAPORAN KEGIATAN FISIOTERAPIS TINGKAT AHLI

BULAN : JANUARI 2014

UNIT ORGANISASI :
DATI II

DATI I

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Pegawai yang bersangkutan

_____________________________
NIP.

JML

AK

LAPORAN KEGIATAN

NAMA

NIP

PANGKAT /GOL. RUANG :

JABATAN

: FISIOTERAPIS PERTAMA
SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO
I

Januari

PENDIDIKAN
A

Pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar

Sarjana (S-1) / Diploma IV

Pendidikan dan pelatihan di bidang

fisioterapi dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan golongan III

II

PELAYANAN FISIOTERAPI
C

Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan

fungsi pada individu/kelompok meliputi :
promotif, preventif dan pemeliharaan
1 Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil (pre natal)
0.010
2 Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan
dan perkembangan anak secara komprehensif
0.007
4 Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan
gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga
0.010

Tindakan terapi pada gangguan gerak dan

fungsi (kuratif)
1 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
muskuloskeletal kasus sedang
0.008
7 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada
usia lanjut kasus ringan
0.007
11 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat
alat kognitif intra-inter personal kasus sedang
0.008

Februari

Maret

Pemulihan / penyesuaian gerak dan fungsi

(rehabilitatif dan kompensatori)
2 Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi
untk penggunaan ortose
0.005

Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi

1 Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC
0.008
5 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus
kardiopulmonal setiap 10 orang
0.015

Pengembangan sarana / prasarana

1 Melakukan uji coba peralatan fisioterapi
0.015
4 Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan
dasar tiap semester
0.010

Memimpin satuan unit kerja

Ditugaskan memimpin satuan unit kerja
pelayanan fisioterapi

PELAYANAN FISIOTERAPI SATU TK DI ATAS JENJANG JABATAN

D

Tindakan terapi pada gangguan gerak dan

fungsi (kuratif)
12 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat
sistem alat kognitif intra-inter personal kasus berat
0.012

Pemulihan / penyesuaian gerak dan fungsi

(rehabilitatif dan kompensatori)
1 Memulihkan / Menyesuaikan problem gerak dan fungsi
untk aktifitas sehari-hari
0,018

Mengetahui,
Kepala Unit Kerja

________________________________
NIP.

LAPORAN KEGIATAN FISIOTERAPIS TINGKAT AHLI

TAHUN : 2014

April

Mei

Juni

Juli

Agust

Sept

Oktober

Nopember

Desember

Pegawai yang bersangkutan

_____________________________
NIP.

JML

AK

LAPORAN KEGIATA

NAMA

NIP

PANGKAT /GOL. RUANG :

JABATAN

: FISIOTERAPIS MUDA
SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN

NO
I

Januari

PENDIDIKAN
A

Pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar

Sarjana (S-1) / Diploma IV

Pendidikan dan pelatihan di bidang

fisioterapi dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan golongan III

II

PELAYANAN FISIOTERAPI
C

Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan

fungsi pada individu/kelompok meliputi :
promotif, preventif dan pemeliharaan
5 Memelihara dan meningkatkan gerak dan fungsi dalam
ketrampilan olah raga

0.020

8 Memelihara gerak dan fungsi untuk memperbaiki aktifitas

sensoris motoris
0.010
D

Tindakan terapi pada gangguan gerak dan

fungsi (kuratif)
3 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem neuromuskular kasus sedang
0.015
5 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem kardiopulmunal kasus sedang
0.015
9 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem reproduksi
0.015
10 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem alat indra & integumen kasus berat
0.015

Februari

Maret

12 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat

alat kognitif intra-inter personal kasus berat
0.002
E

Pemulihan / penyesuaian gerak dan fungsi

(rehabilitatif dan kompensatori)
1 Memulihkan / Menyesuaikan problem gerak & fungsi untuk
aktifitas sehari-hari

0.018

3 Mengevaluasi gerak dan fungsi untuk desain & penggunaan

ortose

0.001

4 Melatih mengembangkan gerak dan fungsi untuk penggunaan

protese

0.015

Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi

2 Menginterprestasikan hasil pemeriksaan elektro diagnosis
0.01
6 Melakukan kegiatan terapi kelompok pd kasus kardiopulmonal
sebagai ketua kelompok / instruktur setiap 10 orang
0.02

Pengembangan sarana / prasarana

2 Mengelola satu unit ruang pelayanan fisioterapi dasar tiap
semester

0.012

5 Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan

rujukan tiap semester
0.030
I

Memimpin satuan unit kerja

Ditugaskan memimpin satuan unit kerja
pelayanan fisioterapi
tiap tahun

2.500

PELAYANAN FISIOTERAPI SATU TK DI ATAS JENJANG JABATAN

D

Tindakan terapi pada gangguan gerak dan

fungsi (kuratif)
2 Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat
muskuloskeletal kasus berat
0.025

Pemulihan / penyesuaian gerak dan fungsi

(rehabilitatif dan kompensatori)
6 Memulihkan / Menyesuaikan gerak dan fungsi
untuk penggunaan alat kerja
0,038

Mengetahui,
Kepala Unit Kerja

________________________________
NIP.

LAPORAN KEGIATAN FISIOTERAPIS TINGKAT AHLI

TAHUN 2014

UNIT ORGANISASI :

April

Mei

Juni

DATI II

DATI I

Juli

Agust

Sept

Oktober

Nopember

Desember

JML

AK