Puskesmas

LEMBARAN MONITORING UPAYA KESEHATAN OLAHRAGA

TANGGAL
PUSKESMAS
ALAMAT/NOMOR TLP
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROPINSI

A. Upaya Kesehatan Olahraga

AKTUAL
1.0 UPAYA KESEHATAN OLAHRAGA KETERANGAN
YA TIDAK

SDM
1.1 Apakah ada tenaga penanggung jawab kesehatan
olahraga
1.2 Apakah tenaga tersebut sudah diorientasi

Bila sudah kapan pelatihannya

Siapa yang melatih

PEMBIAYAAN
1.3 Apakah ada penganggaran Upaya Kesehatan
olahraga
Bila ada pembiayaan melalui apa ?
SARANA PRASARANA
1.4 Apakah tersedia kit kebugaran di Puskesmas
Bila ada tahun berapa diberikan ?

Seberapa jauh penggunaannya? Sudah berapa

orang yang diukur kebugarannya menggunakan kit
kebugaran tersebut ?
1.5 Apakah di puskesmas Bapak/Ibu ada poster yang
dapat dilihat orang banyak
1.6 Brosur/leaflet kesehatan olahraga
1.7 Apakah di puskesmas Bapak/Ibu ada pedoman
kesehatan olahraga ?
 AKTUAL
1.0 UPAYA KESEHATAN OLAHRAGA KETERANGAN
YA TIDAK
Pedoman apa saja yang tersedia dan tahun berapa
?
METODE
1.8 Apa sajakah bentuk kegiatan kesehatan olahraga
di Puskesmas Saudara? Sebutkan !
1.9 Siapakah saja sasarannya
1.10 Metode apakah yang dilakukan untuk pengukuran
kebugaran jasmani bagi:
a. Jemaah haji
b. Anak sekolah
c. Pekerja

Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual

Tanggal: Nilai Harapan

B. Upaya Kesehatan Olahraga Bagi Anak Sekolah

AKTUAL
2.0 KETERANGAN
YA TIDAK
2.1 Apakah puskesmas melakukan pendataan UKS di
wilayah kerja ?
2.2 Berapakah jumlah sekolah diwilayah Saudara?
2.3 Apakah saja bentuk pembinaan yang dilakukan
puskesmas terhadap sekolah ?
2.4 Berapa frekuensi pembinaan kesehatan olahraga
melalui UKS

2.5 Siapa saja sasaran pembinaan kesehatan olahraga

melalui UKS
2.6 Apa saja bentuk kegiatannya ?
2.7 Apakah dinas kesehatan kabupaten/kota pernah
melakukan pembinaan Kebjas anak sekolah ?
2.8 Apakah dinas kesehatan kabupaten/kota pernah
melakukan pembinaan Kebjas jemaah haji ?
2.9 Apakah dinas kesehatan kabupaten/kota pernah
melakukan pembinaan Kebjas pekerja ?
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan

C. Upaya Kesehatan Olahraga Bagi Jemaah Haji

 AKTUAL
3.0 KETERANGAN
YA TIDAK
3.1 Apakah puskesmas melakukan pengukuran
kebugaran jasmani bagi jemaah haji

Bila tidak siapa yang melakukan ?

Bila Ya, berapa kali pengukuran untuk jemaah haji
tahun 1339H ?
3.3 Apakah puskesmas melakukan pembinaan
kebugaran jasmani jemaah haji ?
3.4 Bila ya apa saja bentuk kegiatannya ?

a. Senam bersama
b. Penyuluhan aktivitas fisik saat persiapan

c. Penyuluhan aktivitas fisik saat di pesawat

d. Penanganan cedera saat di tanah suci

3.5 Bagaimana koordinasi dengan bagian PTM

puskesmas

3.6 Bagaimana pelaporan kebugaran jasmani jemaah

haji?

Pencatatan menggunakan form apa?

Pelaporan kepada siapa ?

Melalui apa ?

a. Aplikasi, (sebutkan ...)

b. Manual , (sebutkan....)

3.7 Apakah dinas kesehatan kabupaten/kota pernah

melakukan pembinaan Kebjas anak sekolah ?
3.8 Apakah dinas kesehatan kabupaten/kota pernah
melakukan pembinaan Kebjas jemaah haji ?
3.9 Apakah dinas kesehatan kabupaten/kota pernah
melakukan pembinaan Kebjas pekerja ?

Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual

Tanggal: Nilai Harapan
 D. Upaya Kesehatan Olahraga Bagi Sasaran Lain

AKTUAL
4.0 KETERANGAN
YA TIDAK
4.1 Apakah puskesmas melaksanakan upaya
kesehatan olahraga bagi sasaran lain?
a. Ibu hamil ? sebutkan bentuk kegiatannya ...

b. Lansia ? sebutkan bentuk kegiatannya ...

c. Pekerja ? sebutkan bentuk kegiatannya ...

Penilaian tingkat Nilai Aktual
Puskesmas
Tanggal: Nilai Harapan

AKTUAL
6.0 Partisipasi
YA TIDAK
6.1 Masyarakat dalam upaya kesehatan olahraga
a. Apakah ada kader yang menjadi instruktur ?
b. Apakah tersedia lapangan untuk berolahraga ?

Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual

Tanggal: Nilai Harapan