GERIATRIC DEPRESSION SCALE

Pilihlah jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan pasien/responden dalam dua minggu terakhir. Jawaban yang tertulishurufbesarsemua
diberi nilai 1.

1.

2.

ApakahBapak/IbusebenarnyapuasdengankehidupanBapak/Ibu ?

Ya

ApakahBapak/IbutelahmeninggalkanbanyakkegiatandanminatataukesenanganBapa
k/Ibu ?

TID
AK
Tidak

ApakahBapak/IbumerasakehidupanBapak/Ibukosong ?

A
Y

Tidak

Apakah Bapak/Ibu sering merasa bosan ?

A
Y

Tidak

5.

ApakahBapak/Ibumempunyaisemangat yang baiksetiapsaat ?

A
Ya

TID

6.

ApakahBapak/Ibutakutbahwasesuatu yang burukakanterjadipadaBapak/Ibu ?

3.
4.

AK
Tidak

7.

ApakahBapak/IbumerasabahagiauntuksebagianbesarhidupBapak/Ibu ?

A
Ya

8.

ApakahBapak/Ibuseringmerasatidakberdaya ?

AK
Tidak

9.

ApakahBapak/Ibulebihsenangtinggal

di

A
Y

Tidak

rumahdaripadapergikeluardanmengerjakansesuatuhal yang baru ?

ApakahBapak/IbumerasamempunyaibanyakmasalahdengandayaingatBapak/Ibudib

A
Y

Tidak

0.
1

andingkankebanyakanorang ?
ApakahBapak/IbupikirbahwahidupBapak/Ibusekaranginimenyenangkan ?

A
Ya

TID

1.
1

ApakahBapak/IbumerasatidakberhargasepertiperasaanBapak/Ibusaatini ?

AK
Tidak

ApakahBapak/Ibumerasapenuhsemangat ?

A
Ya

TID

ApakahBapak/IbumerasabahwakeadaanBapak/Ibutidakadaharapan ?

AK
Tidak

ApakahBapak/Ibupikirbahwa orang lain lebihbaikkeadaannyadariBapak/Ibu ?

A
Y

Tidak

2.
1
3.
1
4.
1
5.

TID

A
TOTAL NILAI

Interpretasi hasil :

Normal

: 0/ 15 4/15

Curigadepresi/ suggestivedepresi : 5 ( 5/15 ataulebih)

DAFTAR PERTANYAAN UNTUK MENILAI GERIATRIC DEPRESSION SCALE

1
BukuPedomanPengajarModul 6.3

No
1.
2.
3.
4.
5.

Pertanyaan
Apakah pada dasarnya Anda merasa puas dengan hidup Anda sendiri ?
Apakah Anda sudah tidak melakukan lagi, banyak aktivitas dan kegemaran Anda ?
Apakah Anda merasa hidup Anda kosong ?
Apakah Anda sering merasa jenuh ?
Apakah Anda sering merasa terganggu oleh fikiran-fikiran yang tidak bisa hilang dari kepala

6.
7.
8.
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Anda ?
Apakah Anda sering merasa optimis dengan masa depan Anda ?
Apakah Anda memiliki semangat yang baik untuk sebagian besar waktu Anda ?
Apakah Anda merasa takut kalau terjadi sesuatu tehadap diri Anda ?
Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar waktu Anda ?
Apakah Anda sering merasa putus asa ?
Apakah Anda sering merasa gelisah dan gugup ?
Apakah Anda sering tinggal di rumah dari pada keluar dan mengerjakan hal-hal yang baru ?
Apakah Anda sering merasa kuatir dengan masa depan Anda ?
Apakah Anda lebih sering menghadapi problem daya ingat untuk sebagian besar waktu Anda ?
Apakah Anda senang dengan Hidup seorang diri sekarang ?
Apakah Anda sering merasa sedih dan murung ?
Apakah Anda sering merasa tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang ?
Apakah Anda mempunyai kekhawatiran mengenai masa lalu ?
Apakah Anda merasakan hidup ini menyenangkan ?
Apakah sulit bagi Anda untuk memulai proyek yang baru ?
Apakah Anda mempunyai kekuatan yang penuh ?
Apakah Anda merasa bahwa keadaan anda tidak mempunyai harapan lagi ?
Apakah Anda berfikir pada kebanyakan orang memiliki keadaan yang lebih baik dari pada

24
25
26
27
28
29
30

keadaan Anda sendiri ?

Apakah Anda sering merasa jengkel tehadap masalah yang sepele ?
Apakah Anda sering merasa menangis ?
Apakah Anda sering merasa kesulitan untuk berkonsentasi ?
Apakah Anda menikmati suasana bangun di pagi hari ?
Apakah Anda sering menghindari pada pertemuan untuk bersosialisasi.
Apakah Anda dapat mengambil keputusan dengan mudah ?
Apakah fikiran Anda tetap jernih seperti sebelumnya ?

Ya

Tidak
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Interpretasi hasil :
Normal

: 0-9

Depresi Ringan

:10-19

Depresi Berat

: 20-30

Sumber:Dermatology Nursing 2002:16(4)

MINIMENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

(berilah tanda pada kolom benar atau salah)

No

1.
2.
3.

Daftar Pertanyaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan

ke 1
Bena Salah

ke 2
Bena Salah

ke 3
Bena Salah

Tanggalberapahariini?
Hariapakah, hari ini?
Berapakahnomortelepon,jika tak

2
BukuPedomanPengajarModul 6.3

ada no telp no
4.
5.
6.

rumah/jalan/alamatbapak?
Apakahnamatempatini ?
Berapaumur, bapak ?
Kapanbapak lahir [Tanggal.

7.
8.
9.

Bulan, Tahun] ?
SiapanamaPresiden sekarang ?
SiapanamaPresiden sebelumini?
Siapanamagadisibu [nama ibu

10.

Bapak sebelum menikah] ?

Hitungmundur(- 3), mulaidari 20
[20 3, dst] ?

INTERPRETASI SCORE (dihitung yang kolom salah)

0-2

= Baik

3-4

= Gangguanintelekringan

5-7

= Gangguaninteleksedang

8 - 10 = Gangguanintelekberat.

MINI MENTAL STATE EXAMINATION [MMSE]

Contoh : Orientasi (9) + Registrasi (3) + Atensi dan Kalkulasi (2) + Mengingat (2) + Bahasa (8) = 24/30.
MINI MENTAL STATE EXAMINATION
(MMSE)
Nilai

Nilai

Maksimum

Responden
ORIENTASI

Sekarang (hari tanggal bulan tahun) berapa dan musim apa?

Sekarang kita berada dimana?
(NamaRuang, NamaRumah Sakit, kota/kabupaten, propinsi, negara)
REGISTRASI

Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, misalnya :

3
BukuPedomanPengajarModul 6.3

Satu detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah responden mengulang ke tiga nama benda tersebut.
Berilah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, bila masih salah, ulangi penyebutan ke tiga nama benda
tersebut sampai responden dapat mengatakannya dengan benar :
(bola, kursi, sepatu)
Hitunglah jumlah pengulangan dan catat : --------- kali.
ATENSI DAN KALKULASI
5

Hitunglah berturut-turut selang 7 angka mulai dari 100 ke bawah. Berhenti setelah 5 kali hitungan (9386-79-72-65). Kemungkinan lain, ejalah kata dengan lima huruf, misalnya DUNIA dari akhir ke awal /
dari kanan ke kiri : AINUD.
Satu (1) nilai untuk setiap jawaban yang benar.
MENGINGAT

Tanyakan kembali nama ke tiga benda yang telah disebut di atas. Berikan nilai 1 untuk tiap jawaban
yang benar.
BAHASA

a. Apakah nama benda ini? Perlihatkanlah pinsil dan arloji

b. Ulangi kalimat berikut: JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI

(2 nilai)
(1 nilai )

c. Laksanakanlah 3 buah perintah ini :

Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan
letakkan di lantai.
( 3 nilai )
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut :
PEJAMKAN MATA ANDA
(1 nilai)
e. Tulislah sebuah kalimat !
(1 nilai)

f. Tirulah gambar ini !

(1 nilai)

Jumlah nilai :

Tandailah tingkat kesadaran responden pada garis absis di bawah ini dengan huruf X

SADAR

SOMNOLEN

STUPOR

KOMA

4
BukuPedomanPengajarModul 6.3

Jam selesai

Tempat wawancara :

PedomanSkorkognitif global (secaraumum):

Nilai: 24 -30

: normal

Nilai: 17-23

: probable gangguankognitif

Nilai: 0-16

:definitegangguankognitif

Catatan

:dalammembuatpenilaianfungsikognitifharusdiperhatikantingkatpendidikandanusiaresponden

Tabel: InterpretasiSkor MMSE

Nilaitertinggidari MMSE adalah 30.
Metode
Single Cutoff
Range

Skor
< 24
< 21

Interpretasi
Abnormal
Meningkatkan kemungkinan menderita demensia

Pendidikan

> 25
21

Menurunkan kemungkinan menderita demensia

Abnormal untuk pendidikan kelas 8

< 23

Abnormal untuk pendidikan SMA

< 24
24 30

Abnormal untuk pendidikan kuliah

Tidak ada gangguan kognitif

18 23

Gangguan kognitif ringan

0 17

Gangguan kognitif berat

Keparahan

Alatbantuperiksa:
Siapkankertaskosong, pinsil, arloji, tulisan yang harusdibacadangambar yang harusditiru / disalin.
Contoh:
Dikutipdari: KolegiumPsikiatri Indonesia. Program pendidikandokterspesialispsikiatri.Modulpsikiatrigeriatri. Jakarta (Indonesia):
KolegiumPsikiatri Indonesia; 2008.

5
BukuPedomanPengajarModul 6.3

Skor Norton [Untuk mengukur risiko Dekubitus] :

No.
1.

2.

3.

4.

Parameter
KondisiFisik

Score

Baik

Lumayan

Buruk

Sangatburuk
Kesadaran :

Kompos mentis

Apatis

Konfusio/Soporous

Stupor/Koma
Aktivitas :

Ambulan

Ambulandenganbantuan

Hanyabisaduduk

Tiduran
Mobilitas :

Score

6
BukuPedomanPengajarModul 6.3

5.

Bergerakbebas

Sedikitterbatas

Sangatterbatas

Takbisabergerak
Inkontinensia :

Tidak

Kadang-kadang

Seringinkontinensiaurin

Inkontinensiaalvi et urin
Total Skor

Interpretasi
Skor 15 - 20 : Kecil sekali/tak terjadi
12 15 : Kemungkinan kecil terjadi
< 12 : Kemungkinan besar terjadi

Clock Drawing Test(CDT)

[Tesyang sensitif dalam membedakan Lansia nomal dari penyakit demensia Alzheimer ; Sensitif menilai
kemampuan visuospasial dan konstruksional praktis ; Menilai konsep waktu, angka dan hubungan waktu
dan angka]: 4/4
Penderita yang mengerjakan tes ini diminta untuk:
1. Letakkan sehelai ketas dan sebuah pensil [tanpa penghapus] di hadapan pasien.
2. Gambarkan sebuah jam dinding bulat berikut angkanya dalam posisi benar.
3. Setelah selesai di gambar Gambarlah jaum jam yang menunjukkan pukul 11.10 menit]
PenilaianMetode 4 Skor:
- 1 poin untuk menggambar lingkaran tertutup.
- 1 poin untuk kedua belas angka lengkap.
- 1 poin untuk meletakkan semua angka-angka secara tetap
- 1 poin untuk kedua jarum jam dalam posisi tepat/ menunjukkan waktu yang tepat
Skor normal adalah : 4 poin Interpetasi : Skor yang rendah, indikasi perlunya evaluasi Kognisi lebih
lanjut.

7
BukuPedomanPengajarModul 6.3

SCORE AKS (Aktivitas Kehidupan Sehari-hari) :

INDEKS KATZ :
No
1.

2.

3.

Aktivitas
Bathing

Dressing

Toiletting

Mandiri
memerlukan bantuan hanya pada 1 bagian

Tegantung
memerlukan bantuan dalam mandi > 1 bagian tubuh

tubuh [Bagian belakang/anggota tubuh

dan saat masuk serta keluar dari bak mandi/dapat

yang terganggu]/dapat melakukan sendiri

Menaruh dan mengambil pakaian,

mandi sendiri
Tidak dapat memakai pakaian sendiri/Tidak

memakai pakaian, bace dan menalikan

berpakaian sebagian

sepatu dilakukan sendiri

Pergi ke toilet, duduk bediri dari kloset,

Memakai bed pan atau comode/mendapat

memakai pakaian dalam, membersihkan

bantuan pergi ke toilet/memakai toilet

kotoran [memakai bed pan pada malam

hari saja dan tidak memakai penyangga
4.

Transfering

mekanik]
Bepindah dari dan ke tempat tidur dan

Tidak dapat melakukan/dengan bantuan untuk

berpindah ke dan dari Tempat Duduk

berpindah dari dan ke Tempat Tidur/Tempat Duduk.

Tidak dapat mengontrol sebagian/seluruhnya dalam

5.

Continence

[memakai atau tidak memakai alat bantu]

BAK dan BAB

6.

Feeding

Mengambil makanan dari piring/yang

BAB dan BAK, dengan bantuan manual/kateter

Memerlukan bantuan untuk makan/tidak dapat

lainnya dan memasukkan ke dalam mulut

makan semuanya/makan per parenteral.

[tidak termasuk kemampuan untuk

memotong daging dan menyiapkan
makanan seperti mengoles mentega dan
roti

Klasifikasi :

8
BukuPedomanPengajarModul 6.3

A : Mandiri untuk 6 fungsi.

B : Mandiri untuk 5 fungsi.
C : Mandiri, kecuali Bathing dan 1 fungsi lain.
D : Mandiri, kecuali Bathing dan Dressing dan 1 Fungsi lain.
E : Mandiri, kecuali Bathing dan Dressing dan toiletting dan 1 Fungsi lain.
F : Mandiri, kecuali Bathing dan Dressing dan toiletting dan Transfering dan 1 Fungsi lain.
G : Tergantung untuk 6 fungsi
Other : Tergantung minimal 2 fungsi, tapi tidak diklasifikasikan C, D, E, atau F.

INDEKS ACTIVITIES OF DAILY LIVING/ BARTHEL INDEX

No
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Fungsi
Makan (Eating)

Keterangan

Tidak mampu

Perlu ditolong memotong makanan

2
0

Mandiri
Tergantung orang lain

Mandiri

Membersihkan diri (seka muka, sisir

Butuh pertolongan orang lain

rambut, sikat gigi) (Grooming)

Mandiri

Memakaibaju (dressing)

Tergantung orang lain

Sebagian di bantu (misalnya mengancing baju)

Mengendalikanrangsangpembuangan

2
0

Mandiri
Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)

tinja (Bowel)

Kadang-kadangtakterkendali (1x seminggu)

Mengendalikanrangsangberkemih

2
0

Terkendali teratur
Takterkendaliataupakaikateter

(Bladder)

Kadang-kadangtakterkendali (hanya 1x/ 24 jam)

Penggunaanjamban, masukdankeluar

2
0

Mandiri
Tergantungpertolongan orang lain

(melepaskan,

Perlupertolonganpadabeberapakegiatantetapidapatmengerjakansendiri

Mandi (Bathing)

membersihkan,

8.

Skor

memakaicelana,
menyiram)

NilaiSkor

beberapakegiatan yang lain

(Toiletting)
Berubah sikap dari berbaring ke

2
0

Mandiri
Tidak mampu

duduk (Transfering)

Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

Bantuan minimal 1 orang

Mandiri

9
BukuPedomanPengajarModul 6.3

Berpindah / berjalan (Mobility)

9.

10.

Naikturuntangga

Tidak mampu

Bisa (pindah) dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan 1 orang

3
0

Mandiri
Tidak mampu

Butuh pertolongan

Mandiri
TOTAL SKOR

INTERPRETASI HASIL :
20

: Mandiri

12-19

: Ketergantungan Ringan

9-11

: Ketergantungan Sedang

5-8

: Ketergantungan Berat

0-4

: Ketergantungan Total

(INSTRUMENTAL ACTIVITY OF DAILY LIVING)ADL- IADL

ADL-IADL Scale mengukurmasalahfungsionaldengan ADL dan IADL pada orang dewasa yang
lebihtua.Inimengevaluasiketergantungandankesulitandengan 18 ADL dantugas IADL. Total skorberkisar 1854. Skor yang lebihtinggimenunjukkanketergantungan yang lebihbesardalammelakukan ADL dantugas
IADL.
Task

Independently
and easily

Independently
but with some
difficulty

Dependently
or with
supervision

Eating and drinking (ADL)

Washing face and hand (ADL)
Using the toilet (ADL)
Arising from chair (ADL)
Getting in and out of bed (ADL)
Moving inside house (ADL)
Dressing (ADL)
Performing light house-cleaning activities
(IADL)
Washing oneself completely (ADL)
Moving outdoors on flat ground (ADL)
Preparing dinner (IADL)
Preparing breakfast and lunch (IADL)
Going up and down stairs (ADL)
Making bed (IADL)
Caring for feet and nails (ADL)
Washing and ironing clothes (IADL)
Shopping (IADL)
Performing heavy house-cleaning activities

1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
10

BukuPedomanPengajarModul 6.3

(IADL)
INTERPRETASI :

Instrumental Activities of Daily Living (IADL)

Instructions: Circle the scoring point for the statement that most closely corresponds to the patient's current
functional ability for each task. The examiner should complete the scale based on information about the patient
from the patient him-/herself, informants (such as the patient's family member or other caregiver), and recent
records.
A. Ability to use telephone
1. Operates telephone on own initiative; looks up and dials numbers, etc.
2. Dials a few well-known numbers
3. Answers telephone but does not dial
4. Does not use telephone at all

Score
1
1
1
0

B. Shopping
1. Takes care of all shopping needs independently
2. Shops independently for small purchases
3. Needs to be accompanied on anyshopping trip
4. Completely unable to shop

1
0
0
0

C. Food preparation
1. Plans, prepares, and serves adequate meals independently
2. Prepares adequate meals if supplied with ingredients
3. Heats and serves prepared meals, or prepares meals but does not maintainadequate diet
4. Needs to have meals prepared and served

1
0
0
0

D. Housekeeping
1. Maintains house alone or with occasional assistance (e.g., "heavy work domestic help")
2. Performs light daily tasks such as dishwashing, bed making
3. Performs light daily tasks but cannot maintain acceptable level of cleanliness
4. Needs help with all home maintenance tasks
5. Does not participate in any housekeeping tasks

1
1
1
1
0

E. Laundry Score
1. Does personal laundry completely
2. Launders small items; rinses stockings, etc.

1
1

11
BukuPedomanPengajarModul 6.3

3. All laundry must be done by others

F. Mode of transportation
1. Travels independently on public transportation or drives own car
2. Arranges own travel via taxi, but does not otherwise use public transportation
3. Travels on public transportation when assisted or accompanied by another
4. Travel limited to taxi or automobile with assistance of another
5. Does not travel at all

1
1
1
0
0

G. Responsibility for own medications

1. Is responsible for taking medication in correct dosages at correct time
2. Takes responsibility if medication is prepared in advance in separate dosages
3. Is not capable of dispensing own medication

1
0
0

H. Ability to handle finances

1. Manages financial matters independently (budgets, writes checks, pays rent and bills,
goes to bank), collects and keeps track of income
2. Manages day-to-day purchases, but needs help with banking, major purchases, etc.
3. Incapable of handling money

1
1
0

(Lawton & Brody, 1969)

Scoring: The patient receives a score of 1 for each item labeled A H if his or her competence is rated at some
minimal level or higher. Add the total points circled for A H.
The total score may range from 0 8. A lower scoreindicates a higher level of dependence.

Sources:
Cromwell DA, Eagar K, Poulos RG. The performance of instrumental activities of daily living scale in screening for cognitive
impairment in elderly community residents. J ClinEpidemiol. 2003;56(2):131-137.
Lawton MP. The functional assessment of elderly people.J Am Geriatr Soc. 1971;19(6):465-481.
Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living.
Gerontologist. 1969;9(3):179-186.
Polisher Research Institute. Instrumental Activities of Daily Living Scale (IADL). Available at:
http://www.abramsoncenter.org/PRI/documents/IADL.pdf. Accessed February 15, 2005.

MINI NUTRITIONAL ASSESMENT

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)
Nama :
BB

Umur :

Jeniskelamin :

No. RekamMedis :

Tanggalpemeriksaan :

TB :

Jawablahpertanyaan(PENAPISAN)berikutinidenganmenulisangka yang tepatpadakotak.Jumlahkanjawabannya,jikaskor11 atau kurang, teruskan dengan

PENGAJIAN untuk mendapatkan SKOR INDIKATOR MALNUTRISI.

Mini Nutritional Assessment

Complete the screen by filling in the boxes with the appropriate numbers. Total the numbers for the final screening score.

Screening
A Has food intake declined over the past 3 months due to loss of appetite, digestive problems, chewing or swallowing difficulties?
0 = severe decrease in food intake
1 = moderate decrease in food intake
2 = no decrease in food intake
B Weight loss during the last 3 months
0 = weight loss greater than 3 kg (6.6 lbs)
1 = does not know
2 = weight loss between 1 and 3 kg (2.2 and 6.6 lbs)

12
BukuPedomanPengajarModul 6.3

3 = no weight loss
C Mobility
0 = bed or chair bound
1 = able to get out of bed / chair but does not go out
2 = goes out
D Has suffered psychological stress or acute disease in the past 3 months?
0 = yes
2 = no
E Neuropsychological problems
0 = severe dementia or depression
1 = mild dementia
2 = no psychological problems
F1 Body Mass Index (BMI) (weight in kg) / (height in m)2
0 = BMI less than 19
1 = BMI 19 to less than 21
2 = BMI 21 to less than 23
3 = BMI 23 or greater

IF BMI IS NOT AVAILABLE, REPLACE QUESTION F1 WITH QUESTION F2.

DO NOT ANSWER QUESTION F2 IF QUESTION F1 IS ALREADY COMPLETED.
F2 Calf circumference (CC) in cm
0 = CC less than 31
3 = CC 31 or greater

Screening score
(max. 14 points)
12-14 points :Normal nutritional status
8-11 points :At risk of malnutrition
0-7 points
:Malnourished
Ref. Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA - Its History and Challenges. J Nutr Health Aging 2006;10:456-465.
Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Form Mini
Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001;56A: M366-377.
Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10:466-487.
Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF): A practical tool for identification
of nutritional status. J Nutr Health Aging 2009; 13:782-788.

Socit des Produits Nestl, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners

Nestl, 1994, Revision 2009. N67200 12/99 10M
For more information: www.mna-elderly.com

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

Nama :
BB :

Umur :
No. RekamMedis :

Jeniskelamin :
TB :
Tanggalpemeriksaan :

Jawablah pertanyaan (Skrining) berikutdengan menulis angka yang tepat padakotak.Jumlahkan jawabannya, jikaskor11 ataukurang, teruska
dengan penilaian untuk mendapatkan Skor Indikator Malnutrisi.
SKRINING
A. Apakah ada penurunan asupan makanan dalam jangka waktu 3 bulan oleh karena kehilangan nafsu makan, masalah
pencernaan, kesulitan menelan, ataumengunyah?
0 = nafsu makan yang sangat berkurang
1 = nafsu makan sedikit berkurang
2 = nafsu makan biasa saja
B. Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir:
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan 1 3 kg
3 = tidakadapenurunanberatbadan
C. Mobilitas

13
BukuPedomanPengajarModul 6.3

0 = terikat padatempat tidurataukursiroda

1 = bisa keluar dari tempat tidur dan kursi
roda, tapitidak bias keluarrumah.
2 = bisa keluar rumah
D.Menderita stress psikologisataupenyakitkronis
0 = ya
2 = tidak
E. Masalah neuro psikologis
0 = dementia ataudepresiberat
1 = dementia sedang
2 = tidakadamasalahpsikologis
F. Indeksmassatubuh (IMT) (beratbadandalam kg/tinggibadandalam m2)
0 = IMT < 19
1 = IMT 19 - < 21
2 = IMT 21 - < 23
3 = IMT 23 ataulebih
Skorskrining (subtotal maksimum 14 point)
PENILAIAN

G. Hiduptergantung orang lain (bukan di rumahsakitataupantijompo)

0 = ya

1 = tidak

H. Minum obat lebih dari 3 macam dalam 1 hari

0 = ya

1 = tidak

I. Terdapat dekubitusatauluka di kulit

0 = ya

1 = tidak

J. Berapa kali pasien makan dalam 1 hari ?

0 = 1 kali

1 = 2 kali

2 = 3 kali

K. Asupan protein terpilih (bahanmakanantertentu)

Sedikitnya 1 penukardariproduksusu (susu, keju, yogurt) per hari (ya/tidak)
Duapenukarataulebihdarikacang-kacanganatautelurperminggu (ya/tidak)
Daging, ikan, atauunggastiaphari (ya/tidak)
0,0 = jika 0 atau 1 pertanyaanjawabannya ya
0,5 = jika 2 pertanyaanjawabannya ya
1,0 = jika 3 pertanyaanjawabannya ya

L. Adakahmengkonsumsi 2 penukarataulebihbuahatausayuran per hari.

0 = ya

1 = tidak

M. Berapabanyakcairan (air,jus,kopi,the, susu,) yang diminumsetiaphari ?

0,0 = kurangdari 3 gelas
0,5 = 3 sampai 5 gelas
1,0 = lebihdari 5 gelas
N. Cara makan
0 = tidakdapatmakantanpabantuan
1 = makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = dapat makan sendiri tanpa masalah
O. Pandangan pasien terhadap status gizinya
0 = merasadirinyakekuranganmakan
1 = tidakdapatmenilai status gizinya
2 = merasatidakadamasalahdengan status gizinya.
P. Dibandingkan dengan orang lain yang seumur, bagaimana pasien melihat status kesehatannya ?
0,0 = tidaksebaikmereka

14
BukuPedomanPengajarModul 6.3

0,5 = tidaktahu
1,0 = samabaik

2,0 = lebihbaik

Q. LingkarLenganatas (LLA) dalam cm

0,0 = LLA <21
0,5 = LLA 21 22
1,0 = LLA > 22

R. Lingkarbetisdalam cm
0 = CC > 31

1 = CC 31 ataulebih

Skor Penilaian( maksimum 16 poin) :

Skorskrining

Penilaiantotal

SkorIndikatorMalnutrisi
17 sampai 23,5 poin :risikomalnutrisi
kurangdari 17 poin : malnutrisi

15
BukuPedomanPengajarModul 6.3