FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK

A. Data Umum
Nama : ……………………
Umur : …………………...
Keluarga yang dapat dihubungi : ………………… ..
Telp : ……………………
Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)
………………………………………………………………
Riwayat penyakit dahulu :
………………………………………………………………
Riwayat penggunaan obat-obatan :
………………………………………………………………
B. Pengklajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : …… cm Berat badan : …… Kg
 Temperatur : …………. C 0
Nadi : ….. (kuat/lemah;teratur/tidak)
 Tekanan darah : ………mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
 Frekuensi nafas : ……..
 Kualitas :  normal  dangkal  cepat
 Batuk :  ya  tidak, jelaskan : ……………………………………………...
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas :  normal, menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kanan bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal

3. Sistem Kardiovaskuler
Adakah Keluhan : Pusing…. , sakit kepala….., edema ekstremitas bawah…..
Edema ekstremitas atas….., pembengkaan vena jugularis, sirkulasi darah perifer….,
hangat, warna…..

4. Sistem Gastrointestinal
Adakah keluhan : mual….., muntah…. , asupan diet……………………………
Status gizi secara umum…… , kondisi saat makan dikunyah….. , ditelan………
Keadaan gigi…………………., pakai protessa……., bising usus………, distensi
abdomen…………… , konstipasi/obsipasi…………., diare / inkontinensia alvi…..

5. Sistem perkemihan
Adakah distensi kandung kemih……….., tanda disuri, poliuri, anurine, inkontinensia
uri , frekuensi urine…………x/hr , input cairan/minuman……………cc, Warna
urine……. , bau urine…….. ,

1
6. Metabolik Integumen
 Kulit :
 Warna :  normal,  pucat,  cianosis,  kuning,  lainnya! ………
 Turgor :  normal,  menurun
 Lecet :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………
 Bengkak :  tidak,  ya ! sebutkan ! ………………………………
 Bercak :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………

 Mulut :
 Gusi :  normal,
 putih,  lecet,  lainnya,…………………………….…
 Gigi :  normal,  lainnya. sebutkan ! ……………………
 Abdomen : ………………… peristaltik usus :  ada,  tidak ada
7.Persarafan sensori:
 Pupil :  sama,  tidak sama. sebutkan ! …………………………………….
 Reaksi terhadap cahaya :
 Kiri :  ya, tidak,
 Kanan :  ya,  tidak
 Mata :  jelas,  berair  kabur,  lainnya. sebutkan ! …..……………….
7. Muskuloskeletal

 Range of Motion :  penuh,  tidak. sebutkan ! .…………………………….

 Keseimbangan :  stabil,  tidak stabil. sebutkan ! ………………………….
 Menggenggam
 Kanan : :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
 Kekuatan otot kaki :
 Kanan : :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
C. Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri :
Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan
orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu

Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah

2
 INDEK KATS
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal: makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi ,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar mandi dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar mandi , berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, F, G
Kondisi riil klien

D. Kognitif dan Perseptual

 Status mental :
 Tingkat kesadaran : ……………………………………………
 Afasia : ……………………………………………………………
 Dimensia :  ya,  tidak
 Orientasi :  normal, bingung,  tidak ada respon
 Bicara :  normal,  gagap,  afasia,  bloking
 Bahasa yang digunakan : ………………………………………………………
 Kemampuan membaca :  bisa,  tidak
 Kemampuan interaksi :  sesuai,  tidak. Sebutkan ! ………………………
 Pendengaran :  normal,  terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,  alat
bantu pendengaran,  tinitus
 Penglihatan :  normal,  kacamata,  lensa kontak,  terganggu kanan/kiri,
 buta kanan/kiri  kabur kanan/kiri,  lainnya. Sebutkan !
……………………………………………………………
 Vertigo :  ya,  tidak

E. 1. Pengkajian status Kognitif dan Afektif menggunakan Short Portable Mental

Questionnaire (SPMSQ)

3
 Short Portable Mental Status Quesionnare (SPMSQ)
Skore No Pertanyaan Jawaban
+ - 1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ini ? ( hari, tanggal, tahun )
3 Apa nama tempat ini ?
4 Berapa nomor telpon anda ?
4a Dimana alamat anda ? ( tanyakan hanya bila klien
tidak mempunyai telepon )
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama kecil ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total

Penilaian SPMSQ

(1) Kesalahan 0 – 2 fungsi intelektual utuh

(2) Kesalahan 3 – 4 Fungsi intelektual ringan

(3) Kesalahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang

(4) Kesalahan 8 – 10 fungsi intelektual berat

2. Mini Mental State Exam (MMSE)
Mental Mini State Exam ( MMSE)
Nilai Pasien Pertanyaan
Max
Orientasi
5 (tahun), (musim), (tanggal), (hari), (bulan) apa sekarang
5 Dimana kita: (Negara ), (wilayah/propinsi), (kota/desa/dusun),
(rumah sakit/lantai berapa)
Registrasi
3 Nama 3 objek: 1 detik untuk mengatakan masing-masing.
Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah
mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang
benar.
Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya. Jumlahkan
percobaan dan catat
Percobaan………………………………………………………….
Perhatian dan Kalkulasi
5 Seri 7 “s. 1 poin untuk kebenaran
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja “kata” ke belakang

4
Mengingat
3 Minta untuk mengulang ketiga objek di atas
Berikan 1 poin setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil, dan melihat ( 2 poin)
Mengulang hal berikut: “ tak ada jika, dan atau tetapi” (1 poin)
Nilai total

5
Ikuti perintah 3-langkah: ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua, dan taruh di lantai”
3 poin
Baca dan turuti hal berikut: “ tutup mata anda” (1 poin)
Tulis satu kalimat (1poin)
Menyalin gambar (1poin)
Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum
___________________________________________________________________
Composmentis apatis somnolen suporus koma

2. Pengkajian Afektif : Inventaris Depresi Beck ( 13 hal )

6
 Inventaris Depresi Beck
Skore Uraian
A.Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di mana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya merasa tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang(orang tua, suami, istri
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidak puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E.Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari wkt yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli
pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama-sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik

7
 1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama-sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama-sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penialaian:
0–4 Depresi tidak ada atau minimal 5 – 7 Depresi ringan
8 – 15 Depresi sedang >16 Depresi berat
3. Skala Depresi Geriatrik Yesavage
Dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1 (nilai
satu poin untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban ya atau tidak
setelah pertanyaan ), nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi .

No Skala Depresi Geriatrik Yesavage, bentuk singkat

1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan ? (tidak)
2 Sudahkah anda sudah mengeluarkan aktifitas dan minat anda? (ya )
3 Apakah anda merasa hidup anda kosong ? (ya)
4 Apakah anda sering bosan ? (ya)
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? (tidak)
6 Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? (ya)
7 Apakah anda merasa bahagia setiap waktu ? (tidak)
8 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya)
9 Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
anda daripada lainnya? (ya)
10 Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? (tidak )
11 Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan anda sekarang ? (ya)
12 Apakah anda merasa penuh berenergi ? (tidak)
13 Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan ? (ya)
14 Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda? (ya)

8
4. Pengkajian status sosial
Status social lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga. Penilaian: Jika
pertanyaan-pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1),
hampir tidak pernah (poin 0). Skoring 7 – 10 menunjukkan keluarga dengan
fungsional tinggi,
4 – 6 menunjukkan funsional ringan ( sedang ) dan 0 -3 menunjukkan keluarga dengan
disfungsional tinggi

NO FUNGSI
1 Adaptasi
2 Hubungan
3 Pertumbuhan
4 Afeksi
5 Pemecahan
APGAR Keluarga
URAIAN SKORE
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya
melakukan aktivitas atau arah baru
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan afek dan berespons
terhadap emosi-emosi saya, seperti marah,
sedih atau mencintai
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan
saya menyediakan waktu bersama-sama

F. Lingkungan

 Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin lainnya. Sebutkan ! …

 Kondisi lantai :  licin,  lembab,  kering  lainnya. Sebutkan! …………
 Tangga rumah :
  Tidak ada   Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman
 Penerangan :  cukup,  kurang
 Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman
 Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi
 WC :
  Tidak ada   Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan),
 tidak aman (lantai licin, tidak ada pegangan)
 Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan),
 tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)
G. Pengetahuan

9
 Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya dapat ditanyakan secara terbuka :

- Apakah yang bapak/ibu mengenal masalah kesehatan/penyakit yang sedang

dihadapi?

- Apakah bapak / ibu /keluarga sudah mengambil keputusan yang tepat untuk
mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi ?

- Apakah bapak/ibu/keluarga sudah memberikan perawatan kepada anggota

keluarga yang sakit ?

- Apakah bapak/ibu/keluarga sudah memodifikasi / memelihara ligkungan untuk

kesembuhan pasien ?

- Apakah bapak/ibu/keluarga sudah memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan

untu mengatasi masalah yang dihadapi?

Catatan: Bentuk pertanyaan dapat disesuaikan dengan kasus yang dihadapi dan dapat
dikembangkan sesuai kondisi di lapangan

10