FORM BST Departemen Gerontik

PROFESI NERS 2019/2020

STIKES MAHARANI MALANG

1. Pengkajian
Data umum klien
Nama : Ny. L
Usia : 66 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : pandanrejo_Bumiaji
Status perkawinan : janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
TB/BB : 150 cm/48 kg
Penampilan umum : baik dan rapi
Orang terdekat yg bisa dihubungi : Ny. P
Hubungan dengan usila : anak pasien
Dx medis : ostheoarthritis
Tgl pengkajian : 5/5/2020
Reg :-
2. Keluhan utama
Pasien mengatakan kakinya terasa linu – linu
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan kakinya kadang terasa nyeri bila terlalu capek, biasanya kalau terlalu
capek nyeri bertambah berat, biasanya tambah nyeri saat cuaca dingin nyeri seperti tertusuk
- tusuk
4. Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi sudah 5 tahun ini
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan ayahnya dulu mempunyai riwayat darah tinggi
6. Obat-obatan
NO Nama Obat Dosis Keterangan
1. Vitamin B1 2x1 tab Setelah makan
2. Na – Diklofenak 2x1 tab Setelah makan
3. Amlodipine 1x5 mg Setelah makan

7. Kebutuhan ADL
ADL Di Rumah Saat di Panti
Nutrisi Pasien makan dan minum ……………………………….........
secara teratur 3x sehari, nafsu …………………………………….
makan pasien baik dan pasien …………………………………….
menghabiskan porsi …………………………………….
makannya …………………………………….
Pola dan Kebutuhan tidur pasien ……………………………………
kebutuhan terganggu terutama saat nyeri ……………………………………
tidur kakinya kambuh, pasien tidak ……………………………………
bisa tidur nyenyak ……………………………………
……………………………………
Eliminasi Dalam batas normal, pola ……………………………………
eliminasi lancer dan tidak ada ……………………………………
masalah ……………………………………
……………………………………
……………………………………
Aktivitas Aktivitas pasien tidak bisa ……………………………………
maksimal dikarenakan ……………………………………
terkadang masih terganggu ……………………………………
dengan nyeri di kakinya, ……………………………………
 sehingga pasien hanya ……………………………………
beraktivitas ringan sampai
aktvitas sedang
Personal Baik, pasien mandi ……………………………………
hygiene 2x/hari,dan selalu mengganti ……………………………………
baju saat selesai mandi, pasien ……………………………………
tampak bersih ………………………………….
……………………………………

8. Pengkajian fisik
a. Keadaan Umum : cukup
Kesadaran : composmentis
b. Head to toe
⮚ Kepala dan leher: Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam bercampur putih,
penyebaran rambut merata,tidak ada lesi, leher pasien bersih, warna kulit merata,
reflek telan baik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjae limfe atau
tiroid
⮚ Mata : mata simetris antara kanan dan kiri, sclera jernih, konjungtiva tidak
anemis, tidak memakai kacamata, tidak ada nyeri tekan
⮚ Hidung : lubang hidung simetris kanan dan kiri, Tidak nampak adanya
deviasi pada septum, Tidak ada peradangan atau lesi, Tidak ada rasa nyeri tekan pada
sinus maxillaris, etmoidalis, frontalis, Tidak teraba adanya massa atau benjolan.
⮚ Mulut : mulut pasien bersih, bibir lembab, simetris antara atas dan bawah,
gigi beberapa sudah tanggal, warna gigi menguning, tidak ada stomatitis, lidah bersih
⮚ Telinga : telinga pasien bersih, simetris antara kanan dan kiri, tidak ada lesi
atau luka, pasien mampu mendengar dengar dengan baik, tidak ada nyeri tekan dan
tidak teraba benjolan
⮚ Wajah : Bentuk muka klien normal, tidak ada benjolan, kulit wajah bersih
dan lembab, tidak ada luka atau lesi, Tidak ada nyeri tekan pada wajah klien.
 ⮚ Dada / Thorax : Perkembangan antara dada kanan dan kiri simetris, Taktil fremitus
teraba sama antara dada kanan dan kiri
- Jantung
Tidak nampak pembesaran pada permukaan jantung, Tidak ada nyeri pada area
jantung, teraba ictus cordis pada SIC 5 midklavikula sinistra, Terdengar suara
pekak, terdengar bunyi lup dup secara teratur tanpa adanya bunyi tambahan
- Paru
Bunyi resonan, Suara paru vesikuler
⮚ Abdomen : Warna kulit merata, tidak ada lesi atau luka, bising usus 10x/menit,
tidak ada nyeri tekan pada area abdomen, bunyi timpani
⮚ Genetalia : tidak terkaji
⮚ Integumen : kulit tubu pasien berwarna sawo matang, tidak tampak lesi dan
tidak ada benjolan abnormal
⮚ Punggung : dalam batas normal
⮚ Ekstrimitas :
- Ekstremitas atas : Kekuatan otot 5, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada lesi
atau luka
- Ekstermitas bawah : Kekuatan otot 5, tidak ada kelainan bentuk, ada lesi pada
bagian mata kaki, klien terkadang merasa nyeri dan pegal-pegal pada lututnya
c. Pemeriksaan TTV
● Nadi : 82 x/mnt ● RR : 20 x/mnt
● TD : 140/80 mmHg ● S : 36,9 ºC

9. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif Dan Afektif

a. Pengkajian Status Fungsional
INDEKZ KATZ

Skor Kriteria

A. Kemandirian dalam hal makan, berpindah tempat, kekamar kecil,

berpakaian dan mandi

B. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut.

C. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tersebut.

D. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,

berpakaian dan satu fungsi tambahan

E. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,

berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan

F. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,

berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.

G. Ketergantungan pada ke lima fungsi tersebut.

Lain – Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
Lain sebagai C, D, E atau F

Analisa Pasien mandiri dalam beraktivitas, dan tidak tergatung oleh orang lain
klien

b. PengkajianStatus Kognitif dan Afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire

Skor No Pertanyaan Jawaban

+ 1. Jam berapa sekarang? 16.00

+ 2. Tahun berapa sekarang? 2020

 + 3. Kapan Anda lahir? Tahun 1954

+ 4. Berapa umur Anda sekarang? 66 tahun

+ 5 Dimana Alamat anda sekarang? Pandanrejo

+ 6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal 4 orang

bersama Anda?

+ 7. Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Putri, ari, vina,
Anda putra

+ 8. Thun berapa kemerdekaan RI? Tahun 1945

+ 9. Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Jokowi

- 10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1? 20, 19,17,15,...

Jumlah Kesalahan Total 1

Keterangan :
1. Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh
2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan
3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan
sekolah dasar.

c. MMSE (Mini Mental State Exam)

No Item Penilaian Benar Salah
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? √
2. Musim apa sekarang ? √
3. Tanggal berapa sekarang ? √
4. Hari apa sekarang ? √
5. Bulan apa sekarang ? √
6. Dinegara mana anda tinggal ? √
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? √
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? √
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? √
10. Di desa mana anda tinggal ? √
 2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. pintu √
12. meja √
13. kursi √
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “
14. K √
15. A √
16. P √
17. A √
18. B √
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
diatas
19. pintu √
20. meja √
21. kursi √
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. Jam tangan √
23. Pensil √
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat
berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ √
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! √
26. Lipat dua ! √
27. Taruh dilantai ! √
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata √
29. Tulis satu kalimat √
30. Salin gambar √

JUMLAH 28 2
Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif
d. Inventaris Depresi Beck
Inventaris Depresi Beck

Skor Uraian

A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya

2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya

1 Saya merasa sedih atau galau

0 Saya tidak merasa sedih.

B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik

2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk masa depan

1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan

0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.

C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar – benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami,
istri)

2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan

1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya

0 Saya tidak merasa gagal

D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya

2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apa pun

1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

0 Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah – olah saya sangat buruk atau tidak berharga
 2 Saya merasa sangat bersalah

1 Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik

0 Saya tidak merasa benar benar bersalah

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri

2 Saya muak dengan diri saya sendiri

1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan Diri Sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan

2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahyakan diri

sendiri

H. Menarik Diri Dari Lingkungan Social

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka semuanya

2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka

1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya

0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya membuat keputusan yang baik

J. Perubahan Gambaran Diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
 2 Saya merasa bahwa ada perubahan – perubahan yang permanen dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik

1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik

0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya

K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

2 Saya telah mendorong diri sya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu

1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu

1 Saya lelah lebih dari yang biasanya

0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali

2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang

1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

0 Nafsu makan saya tidak lebih buruk dari yang biasanya.

1 Nilai total

Keterangan :
0–4 : Depresi Tidak Ada Atau Minimal
5–7 : Depresi Ringan
8 – 15 : Depresi Sedang

> 16 : Depresi Berat

e. Skala Depresi Geriatrik

 Skala Depresi Geriatric Yesavage

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak

2. Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda? Ya Tidak

3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? Ya Tidak

4. Apakah anda sering bosan? Ya Tidak

5. Apakah anda sering bosan? Ya Tidak

6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? Ya Tidak

7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? Ya Tidak

8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, Ya Tidak
dari pada pergi dan melakukan sesuatu yang baru?

9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak Ya Tidak

masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya?

10. Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup Ya Tidak

sekarang ini?

11. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan Ya Tidak
keadaan anda sekarang?

12. Apakah anda merasa penuh energy? Ya Tidak

13. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? Ya Tidak

14. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik Ya Tidak
dari pada anda?

Keterangan : penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1

(nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban “YA” atau
“TIDAK” setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi

Analisa klien :
Dari penilaian di dapatkan bahwa pasien tidak mengalami depresi

f. Apgar Keluarga
 APGAR KELUARGA

No Fungsi Uraian Skor

1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 2

(teman - teman) saya untuk membantu pada saat
saya sedang mengalami kesusahan.

2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman - teman) 1

saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya.

3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman - teman) saya 2

menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau kegiatan baru.

4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman - teman) 1

saya mengekpresikan afek, dan berespon terhadap
emosi – emosi saya, seperti marah, sedih, atau
mencintai.

5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya 2
menyediakan waktu bersama – sama.

Keterangan : jika pertanyaan – pertanyaan yang dijawab dengan kata selalu (poin
2), kadang – kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin 0)

Analisa klien :Nilai APGAR keluarga = 8 yang berarti disfungsi keluarga

minimal atau tidak ada

g. Penilaian Resiko Jatuh Pada Geriatric

Skor Hari Perawatan Ke
No Resiko Skor
1 2 3 4 5 6 7

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, 4 0

menghentak, berayun)

2 Pusing/pingsan pada posisi tegak 3 0

3 Kebingungan setiap saat 3 0

 4 Nokturia/inkontinen 3 0

5 Kebingungan interm itten 2 0

6 Kelemahan umum 2 0

7 Obat-obat beresiko tinggi (diuretic, 2 0

nakrotik, sedative, antipsikotik,
laksatif, vasodilator, antiangina,
antihipertensi, obat hipoglikemik, anti
depressant, neuroleptic, NSAID)

8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan 2 0

sebelumnya

9 Osteoporosis 1 1

10 Gangguan pendengaran dan atau 1 0

penglihatan

11 Usia >70 tahun 1 0

TOTAL SKOR 1

Keterangan:
Tingkat resiko:
1. Resiko rendah bila skor 1-3 : lakukan intervensi resiko rendah
2. Resiko tinggi bila skor > 4 : lakukan intervensi resiko tinggi