FORM BST Departemen Gerontik

PROFESI NERS 2019/2020

STIKES MAHARANI MALANG

1. Pengkajian
Data umum klien
Nama : Tn. SS
Usia : 64 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Rejoso, Junrejo
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : Tamat SMP
TB/BB : 165 cm/ 72 kg
Penampilan umum : KU pasien kesakitan sedang.
Orang terdekat yg bisa dihubungi : Ny. W
Hubungan dengan usila : Anak kandung
Dx medis : Hipertensi
Tgl pengkajian : 5 Mei 2020
Reg :-
2. Keluhan utama:
Pasien mengeluh sakit kepala tembus kepala belakang dam mata sebelah kiri, nyeri seperti
ditusuk-tusuk dan berdenyut, pasien tidak bisa tidur sama sekali.
3. Riwayat penyakit sekarang:
Mulai 2 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri kepala tembus belakang kepala, nyeri kepala
seperti ditusuk-tusuk benda tajam dan berdenyut semakin lama semakin nyeri, sampai
pasien tidak bisa bangun dari TT.
4. Riwayat penyakit dahulu:
Pasien mengatakan sudah 2 tahun ini pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi
dengan pengobatan tidak teratur.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan dalam keluarga ada riwayat penyakit HT dan stroke yang diderita oleh
ibu pasien.
6. Obat-obatan
NO Nama Obat Dosis Keterangan
1. Obat kemasan (dari 3 x 1 bungkus. Bila sakit kepala.
warung dekat rumah)

2. Puyer bintang 7 (beli 3 x 1 bungkus. Bila nyeri kepala

diwarung dekat rumah). hebat.

7. Kebutuhan ADL
ADL Sebelum sakit Saat sakit
Nutrisi Jenis diet / makanan: diet biasa. Jenis diet / makanan: diet
Frekuensi / pola: 3x/ sehari. bubur.
Porsi yang dihabiskan: 1 porsi. Frekuensi / pola: 3x/ sehari.
Komposisi: nasi, lauk dan sayur. Porsi yang dihabiskan: 4
Pantangan: tidak ada. sendok makan.
Nafsu makan: normal/ baik. Komposisi: nasi, lauk dan
Jenis minuman: air, kopi, the. sayur.
Gelas yang dihabiskan: kopi Pantangan: tidak ada.
3x/hr, air putih 7 gelas/hari. Nafsu makan: menurun.
Fluktuasi BB 6 bulan sekali: tetap. Jenis minuman: air, teh.
Gelas yang dihabiskan: 3
gelas/hari.
Fluktuasi BB 6 bulan sekali:

Pola dan Tidur siang lamanya: tidak
kebutuhan pernah tidur siang.
tidur Kenyamanan setelah tidur:-
Tidur malam lamanya : 7-8 jam
mulai jam 21.00 s/d 04.00
Kenyamanan setelah tidur: segar
Kesulitan: tidak ada.
Upaya mengatasi:-
Eliminasi BAK:
Frekuensi: 5-6 kali/hari.
Konsistensi: cair.
Warna dan bau: kuning, bau
khas.
Kesulitan: tidak ada.
Upaya mengatasi:-
BAB:
Frekuensi : 1x /hari.
Konsistensi: lunak.
Warna dan bau: kuning, bau
khas.
Kesulitan: tidak ada.
Upaya mengatasi: -
Aktivitas Makan/ minum : mandiri.
Mandi: mandiri.
Berpakaian/ berdandan: mandiri.
Toileting: mandiri.
Mobilitas: mandiri.
tetap
Tidur siang lamanya: tidak
bisa tidur.
Kenyamanan setelah tidur:-
Tidur malam lamanya : 1-2
jam sebentar-sebentar.
Kenyamanan setelah tidur: -
Kesulitan: tidak bisa tidur
karena nyeri kepala dan mata
kiri.
Upaya mengatasi: dipijat.
BAK:
Frekuensi: 4-5 kali/hari.
Konsistensi: cair.
Warna dan bau: kuning, bau
khas.
Kesulitan: tidak ada.
Upaya mengatasi:-
BAB:
Frekuensi : belum BAB.
Konsistensi: -
Warna dan bau: -
Kesulitan: -
Upaya mengatasi: -
Makan/ minum: dibantu.
Mandi: dibantu.
Berpakaian: dibantu.
Toileting: dibantu.
Mobilitas: dibantu.
 Berpindah: mandiri.
Berjalan: mandiri.
Personal Mandi: 2x/hari.
hygiene Penggunaan sabun: ya
Gosok gigi: 2x/ hari.
Penggunaan odol: ya
Keramas: 2x/ seminggu.
Penggunaan sampoo: ya
Ganti baju: 2x/ hari.
Memotong kuku: 1x/ minggu.
Kesulitan: tidak ada.
Upaya: tidak ada.
Berpindah: dibantu.
Berjalan: tidak bisa.
Mandi: 2x/ hari diseka.
Penggunaan sabun: ya.
Gosok gigi: 1x/ hari.
Penggunaan odol: ya.
Keramas:-
Penggunaan sampoo:-
Ganti baju: 2x/ hari.
Memotong kuku:-
Kesulitan: tidak bisa mandiri.
Upaya: dibantu perawat dan
keluarga.

8. Pengkajian fisik
a. Keadaan Umum : KU kesakitan sedang, lemah.
Kesadaran : Composmentis, GCS: 456
b. Head to toe
➢ Kepala dan leher:
Bentuk: mesocephal, tidak ada massa atau lesi.
Distribusi rambut merata, rambut warna putih dan beruban.
➢ Mata :
Bentuk: simetris, tidak ada massa atau lesi.
Pupil : isokor, reaksi cahaya +3/+2
Fungsi penglihatan: mata sebelah kiri nyeri untuk melihat, kedua mata terpejam
terus karena nyeri.
➢ Hidung :
Bentuk : simetris, warna sesuai kulit, tidak ada perdarahan, tidak ada pernapasan
cuping hidung.
➢ Mulut :
Warna bibir coklat, mukosa lembab, tidak ada penggunaan gigi palsu, tidak ada
kesulitan menelan dan gangguan bicara.
➢ Telinga :
Bentuk simetris, warna sesuai kulit, pendengaran normal, bersih tidak ada serumen.
➢ Wajah :
Bentuk lonjong, simetris.
➢ Dada / Thorax :
- Jantung:
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran jantung.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
Perkusi: batas kanan dan kiri normal.
Auskultasi: BJ I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan.
- Paru:
Inspeksi: bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak terdapat retaksi
intercostalis.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus getarannya seimbang kanan kiri.
Perkusi: bunyi paru resonan.
Auskultasi: suara napas vesikuler, tidak ada ronki/ whesing, napas 24x/menit.
➢ Abdomen :
Inspeksi: bentuk flat, tidak ada acites.
Auskultasi: BU 12x/ menit.
Palpasi: tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi: hepar dullness, perut thympani.
➢ Genetalia :
Bersih, tidak ada pengeluaran.
➢ Integumen :
Warna kulit sawo matang, kulit bersih dan tidak ada lesi.
➢ Punggung:
Simetris, tidak ada kelainan tulang belakang.
 ➢ Ekstrimitas :
Akral hangat, CRT < 2 detik, pergerakan normal, MMT 5 5
5 5
➢ Pemeriksaan TTV
• Nadi : 118x/ mnt • RR : 24 x/mnt
• TD : 170/110 mmHg • S : 36,8 ºC

9. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif Dan Afektif

a. Pengkajian Status Fungsional
INDEKZ KATZ

Skor Kriteria

A. Kemandirian dalam hal makan, berpindah tempat, kekamar kecil,

berpakaian dan mandi

B. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut.

C. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tersebut.

D. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,

berpakaian dan satu fungsi tambahan

E. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,

berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan

F. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,

berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.

G. Ketergantungan pada ke lima fungsi tersebut.

Lain – Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
Lain sebagai C, D, E atau F

Analisa Sebelum sakit, pasien mampu melakukan semua aktifitas secara mandiri.
klien Selama sakit semua aktifitas pasien dibantu keluarga karena pasien tidak
mampu turun dari TT karena nyeri.
b. PengkajianStatus Kognitif dan Afektif
Short Portable Mental Status Questionnaire

Skor No Pertanyaan Jawaban

+ - 1. Jam berapa sekarang? +

2. Tahun berapa sekarang? +

3. Kapan Anda lahir? +

4. Berapa umur Anda sekarang? +

5 Dimana Alamat anda sekarang? +

6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal +

bersama Anda?

7. Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama +

Anda

8. Thun berapa kemerdekaan RI? +

9. Siapa Presiden Indonesia sekarang ? +

10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1? -

Jumlah Kesalahan Total 1

Keterangan :
1. Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh
2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan
3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan
sekolah dasar.
c. MMSE (Mini Mental State Exam)
No Item Penilaian Benar Salah
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? +
2. Musim apa sekarang ? +
3. Tanggal berapa sekarang ? +
4. Hari apa sekarang ? +
5. Bulan apa sekarang ? +
6. Dinegara mana anda tinggal ? +
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? +
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? +
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? +
10. Di desa mana anda tinggal ? +
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. Kursi. +
12. Meja. +
13. Kasur. +
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “
14. K +
15. A +
16. P +
17. A +
18. B +
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
diatas
19. Kursi. +
20. Meja. +
21. Kasur. +
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. Jam tangan +
23. Pensil +
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat
berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ -
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! +
26. Lipat dua ! +
27. Taruh dilantai ! +
 d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata +
29. Tulis satu kalimat +
30. Salin gambar -

JUMLAH 28 2
Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif

d. Inventaris Depresi Beck

Inventaris Depresi Beck

Skor Uraian

A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya

2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya

1 Saya merasa sedih atau galau

0 Saya tidak merasa sedih.

B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik

2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk masa depan

1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan

0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.

C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar – benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami,
istri)

2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan

1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya

0 Saya tidak merasa gagal

D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
 2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apa pun

1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

0 Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah – olah saya sangat buruk atau tidak berharga

2 Saya merasa sangat bersalah

1 Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik

0 Saya tidak merasa benar benar bersalah

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri

2 Saya muak dengan diri saya sendiri

1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan Diri Sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan

2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahyakan diri sendiri

H. Menarik Diri Dari Lingkungan Social

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka semuanya

2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka

1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya

0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
 2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya membuat keputusan yang baik

J. Perubahan Gambaran Diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan

2 Saya merasa bahwa ada perubahan – perubahan yang permanen dalam

penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik

1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik

0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya

K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

2 Saya telah mendorong diri sya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu

1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu

1 Saya lelah lebih dari yang biasanya

0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali

2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang

1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

0 Nafsu makan saya tidak lebih buruk dari yang biasanya.

Nilai total: 4

Keterangan :
 0–4 : Depresi Tidak Ada Atau Minimal

5–7 : Depresi Ringan

8 – 15 : Depresi Sedang

> 16 : Depresi Berat

e. Skala Depresi Geriatrik

Skala Depresi Geriatric Yesavage

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak

2. Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda? Ya Tidak

3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? Ya Tidak

4. Apakah anda sering bosan? Ya Tidak

5. Apakah anda sering bosan? Ya Tidak

6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? Ya Tidak

7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? Ya Tidak

8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, Ya Tidak
dari pada pergi dan melakukan sesuatu yang baru?

9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak Ya Tidak

masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya?

10. Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup Ya Tidak

sekarang ini?

11. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan Ya Tidak
keadaan anda sekarang?

12. Apakah anda merasa penuh energy? Ya Tidak

13. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? Ya Tidak

14. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik Ya Tidak
dari pada anda?

Keterangan : penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1

(nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban “YA” atau
 “TIDAK” setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi

Analisa klien : scoring 4 ( tidak ada tanda adanya depresi).

f. Apgar Keluarga
APGAR KELUARGA

No Fungsi Uraian Skor

1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 2

(teman - teman) saya untuk membantu pada saat
saya sedang mengalami kesusahan.

2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman - teman) 2

saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya.

3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman - teman) saya 2

menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau kegiatan baru.

4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman - teman) 1

saya mengekpresikan afek, dan berespon terhadap
emosi – emosi saya, seperti marah, sedih, atau
mencintai.

5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya 2
menyediakan waktu bersama – sama.

Keterangan : jika pertanyaan – pertanyaan yang dijawab dengan kata selalu (poin
2), kadang – kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin 0)

Analisa klien : pasien bisa mengekspresikan perasaan bahwa keluarga dan teman
sangat mendukung.
g. Penilaian Resiko Jatuh Pada Geriatric
Skor Hari Perawatan Ke
No Resiko Skor
1 2 3 4 5 6 7

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, 4 0

menghentak, berayun)

2 Pusing/pingsan pada posisi tegak 3 3

3 Kebingungan setiap saat 3 0

4 Nokturia/inkontinen 3 0

5 Kebingungan interm itten 2 0

6 Kelemahan umum 2 2

7 Obat-obat beresiko tinggi (diuretic, 2 0

nakrotik, sedative, antipsikotik,
laksatif, vasodilator, antiangina,
antihipertensi, obat hipoglikemik, anti
depressant, neuroleptic, NSAID)

8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan 2 0

sebelumnya

9 Osteoporosis 1 0

10 Gangguan pendengaran dan atau 1 0

penglihatan

11 Usia >70 tahun 1 0

TOTAL SKOR 5
Keterangan:
Tingkat resiko:
1. Resiko rendah bila skor 1-3 : lakukan intervensi resiko rendah
2. Resiko tinggi bila skor > 4 : lakukan intervensi resiko tinggi