FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTIK LAPANGAN MATA KULIAH KEPERAWATAN DASAR II

PSIK STIKes HANG TUAH

Nama mahasiswa : Angel Novelyeni C Tanggal praktik :

NIM :17031062 Ruangan/Lokasi :
A. INFORMASI UMUM PASIEN

Tanggal Pengkajian:16 april 2018 Suku Bangsa indonesia

Nama Lengkap : Joko supriadi Agama :islam
Tanggal Masuk:-
Hari rawat ke :-
Umur :23 Tahun
Dari/Rujukan :-
Tanggal lahir :19 agustus 1995
Penanggung Jawab Biaya :-
Jenis Kelamin :laki-laki
No. MR :-
Diagnosa Medik :-
B. KELUHAN UTAMA
Nyeri tiba-tiba pada dada, sering gelisah sehingga tidak bisa istirahat,banyak
berkeringat
C. RIWAYAT PENYAKIT YANG DIDERITA SAAT INI
Sesak, dan nyeri pada dada
D. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
Riwayat asma, gastritis,diabetes, dan alergi
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Diabetes, darahtinggi, dan penyakit jantung
F. KEADAAN UMUM

 Kesadaran : Composmentis

 Tanda-tanda vital (Pukul:WIB)

TD :102/66 mmHg , N :96 x/menit
RR :24 x/menit S :38 °C
 BB/TB: pasien mengatakan terakhir menimbang BB dan TB :63 dan tiggi badan 166
IMT :
G.PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kulit
Inspeksi:warna kulit coklat, tidak ada luka ,kulit hangat, tidak ada edema
Palpasi: Turgor kulit normal, tidak ada nyeri tekan
Masalah Keperawatan.........................................................................................................

2. Kepala
a. Rambut & Kulit Kepala:
Inspeksi: Warna rambut hitam, kondisi kulit kepala bersih ,bentuk wajah simetris, tidak
ada luka pada kulit kepala ,bentuk tulang kranium simetris.
Palpasi:Ketebalan rambut tipis, tidak ada nyeri saat ditekan
Masalah Keperawatan.........................................................................................................

b. Mata:
Inspeksi: Bulu mata dan alis merata ,tulang orbital utuh ,bentuk mata simetris,kornea
normal,pergerakan bola mata normal
Palpasi: Refleks kornea normal, tidak ada nyeri tekan di sekitar mata, tidak terdapat
edema, lapang pandang pasien masih normal
Masalah Keperawatan...........................................................................................................

c. Telinga:
Inspeksi:Kondisi telinga normal
Palpasi:tidak ada nyeri tekan, tidak ada pendarahan di membran timpani
Masalah Keperawatan.........................................................................................................

d. Hidung:
Inspeksi:Bentuk tulang hidung simetris ,lubang hidung bersih
Palpasi:Tidak ada nyeri tekan disekitar hidung
Masalah Keperawatan.........................................................................................................

e. Mulut:
Inspeksi:Bentuk mulut simetris,kondisi gusi normal,gigi utuh,tidak ada gigi yang
 berlubang, mukosa mulut kering
Palpasi:tidak ada nyeri pada pipi dan tidak ada tumor
Masalah Keperawatan.........................................................................................................

2. Leher:
Inspeksi:Pada leher tidak ada luka, tidak ada edema, warna kulitnya sesuai dengan normal
kulit
Palpasi: Pada saat pasien menelan tidak sakit pada kelenjar tyroid
Masalah Keperawatan.........................................................................................................
3. Dada
a. Paru-Paru
Inspeksi:Tidak ada lesi ataupun luka,tidak terlihat retraksi didinding dada,dinding dada
simetris
Palpasi:tidak ada nyeri tekan, kesimetrisan dada normal karena gerakan tangan simetris
Perkusi:pada sisi dada kiri dari atas kebawah ditemukan sonor/resonan ICS 7/8 (paru-
lambung), sisi dada kanan ICS 4/5
Auskultasi:terdengar disemua lapang paru normal, bersifat halus dan nada rendah, tidak
ada suara tambahan
Masalah Keperawatan.........................................................................................................

b. (Jantung)
Inspeksi: Tidak ada lesi,tidak terlihat retraksi dinding dada dan dada simetris
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dibagian jantung pasien
Perkusi: Terdengar denyut jantung dan ada pembesaran jantung
Auskultasi:Tidak terdapat suara tambahan
Masalah Keperawatan.........................................................................................................

4. Payudara dan Aksila:

Inspeksi:ukuran payudara simetris, pasien mengatakan tidak ada lesi,edema, pasien

mengatakan aksila bersih tidak ada pembengkakan
Palpasi:pasien mengatakan tidak ada nyeri tekan
Masalah Keperawatan...........................................................................................................
5. Tangan:

Inspeksi:Bentuk dan ukuran tangan simetris, warna kulit tangan coklat ,tekstur kulit
tangan halus,tidak terdapat luka di tangan pasien
Palpasi: CRT <3 detik,turgor kulit tangan elastis,kulit tangan lembab,suhu akral hangat,
Masalah Keperawatan.........................................................................................................

6. Abdomen

Inspeksi: Terdapat jaringan parut dan merah-merah pada abdomen pasien

Auskultasi: Tidak ada suara tambahan
Perkusi: bunyi perut timpani
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, perut pasien tidak kembung,tidak ada pengumpulan cairan
di abdomen
Masalah Keperawatan.........................................................................................................

7. Genitalia dan Perkemihan:

Inspeksi:pasien mengatakan rmbut pubis merata, berrwarna hitam, tidak ada edema atau
lesi di sekitar genitalia
Palpasi:tidaka da nyeri tekan, tidak adanya plak dan pembengkakan
Masalah Keperawatan...........................................................................................................

8. Rektum dan Anus:

Inspeksi: pasien mengatakan rektum dan anus bersih tidak ada pembengkakan dan lesi
Palpasi: pasien mengatakan tidak ada nyeri tekan , atau sakit saat BAB
Masalah Keperawatan...........................................................................................................

9. Kaki:

Inspeksi:Tidak ada luka pada kaki, bentuk tulak kaki simetris,warna kulit kaki coklat,
Palpasi:Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakak ,suhu akral hangat, tekstur kulit
kaki lembut, turgor kulit kaki elastis.
Masalah Keperawatan..........................................................................................................
10. Punggung:
Inspeksi:bentuk punggu simetris tidak ada tonjolan
Palpasi:tulang punggung utuh tidak ada bekas perasi
Masalah Keperawatan...........................................................................................................

G. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Pasien sering begadang dan gemar mengkonsumsi kopi dan merokok
H. POLA AKTIVITAS HARIAN (ADL)
Pasien belum bisa melakukan aktifitas sehari-hari secara normal
I. CAIRAN, NUTRISI ELIMINASI
1.Intake Oral/Enteral
Selama sakit pasien bertambah minum air yang tadinya 3 liter menjadi 5 liter sehari
Masalah Keperawatan....................................................................................................

2.Eliminasi
BAB dan BAK normal setiap pagi
Masalah Keperawatan...........................................................................................................

H.PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
Paien masih mampu berinteraksi dengan lingkungan sekitar, psikologi pasien masih baik
dan pasien masih bisa beribadah
Masalah Keperawatan...........................................................................................................

I.PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS DAN PATOLOGIS

a. Bisep : fleksi lengan pada sendi siku.(2)
b. Trisep : ekstensi lengan bawah pada sendi siku.(2)
c. Brakioradialis : timbul gerakan lengan bawah fleksi dan supinasi.(2)
d. Patela : plantar fleksi longlegs karena kontraksi. (2)
e. Achilles : terjadinya kontraksi pada triceps surae sehingga terjadi gerakan plantar
fleksi pada kaki.(2)
f. Babinski : aduksi ekstensi . (2)
J. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK
(Mencakup tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang normal)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
K. MEDIKASI/OBAT-OBATAN YANG
DIBERIKAN SAAT INI

No Nama Obat Rute Dosis Indikasi Kontra Indikasi

Ranitidin 2x1 ap IM 2x1 ap Tukak lambung, tukak Penderita hipersensitif terhadap
deudunum, dispepsia, episodik ranitidin
kronis,

Aspilet 1x80 mg Oral 1x80 Mg Infark miokard akut, stroke Penderita yang mempunyai
iskemic, angin pectoris tidak alergi aspilet, riwayat penyakit
satbil asma, dan hemofilia.

ISDN 5 mg 2x1 Oral 2x1 mg Angina, gagal jantung kongestif, Hipersensitifitas terhadap
gangguan kejang esofagus. isosorbit, hipersensitifitas
terhadap nitrat organik

Concort 1x1, 25 mg Oral 1x1, 25 mg Pengobatan hipertensi dan Hipotensi, syok kardiogenik
angina.

Simfastatin 20 1x1 mg Oral 20 1x1 mg Pengobatan resiko tinggi penyakit Alergi/hipersensitifitas

jantung. simfastatin dan kehamilan
L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera biologis
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring

Pekanbaru, ……………………………..
Mahasiswa

( )
 ANALISA MASALAH

Masalah Keperawatan
No Data Etiologi
1 DS: Rokok/kopi
Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri dada yang lalu ↓
secara tiba-tiba pada saat duduk. Kekakuan & penyenpitan pembuluh darah,
- Pasien riwayat merokok/kopi obstruksi pembuluh darah
- Pasien mengeluh panas pada dada dan ↓
menumpuk ke jantung. Tidak adekuatnya suplay O2 ke sel-sel
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena miokardium
sakit kepala. ↓
DO: Asam laktat
- Skala nyeri 5 ↓
- Pasien meringis kesakitan jika ada PH miokardium ↓
gerakana disekitar dada sinistra dan ↓
lengan kiri. Nyeri
- RR= 24x/menit
DS:
Perubahan perfusi jaringan Intoleransi aktifitas
- Pasien mengatakan nyeri saat beraktifitas
↓
DO:
O2 dalam darah ↓
Pasien tampak lelah.
↓
TD= 102/66 mmHg
Hipoksia
RR= 24x/menit
↓
Kelemahan
↓
Intoleransi aktivitas
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien: Joko Nama Mahasiswa:Angel Novelyeni C

Ruang: NIM :17031062
No.MR:
No Diagnosa Keperawatan Nursing Outcome Classification (NOC) Nursing Intervention Clasification (NIC)
Nyeri akut b.d agen cidera biologis Tingkat nyeri: Pemberian obat analgesik
- Panjang episode nyeri 1-3 - Tentukan lokasi,
- Ekspresi wajah 1-3 karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri.
- Tidak bisa istirahat 1-4 - Tentukan pilihan obat
- TD 1-3 analgesik berdasarkan tipe dan keparahan
Nyeri efek yang menggangu: nyeri.
- Ketidaknyamanan 1-3 - Berikan analgesik tambahan
- Gangguan pergerakan fisik 1-3 atau pengobatan jika diperlukan untuk
- Gangguan eliminasi urin 1-3 meningkatkan efek pengurangan nyeri.
- Evaluasi kefektifan analgesik
dengan interval yang teratur pada setiap
setelah pemberian pertama kali, juga
observasi adanya tanda dan gejala efek
samping (misalnya depresi pernafasan, mual
dan muntah, mulut kering, dan konstipasi).
- Ajarkan tentang penggunaan
 analgesik, strategi untuk menurunkan efek
samping dan harapan terkait dengan
keterlibatan dalam keputusan pengurangan
nyeri.
Kolaborasi dengan dokter apakah obat, dosis
rute pemberian atau perubahan interval
dinbutuhkan buat rekomendasi khusus
Intoleransi aktivitas b.d tirah Toleransi terhadap aktivitas: berdasarkan prinsip analgesik.
baring
- Berjalan 1-3
Terapi latihan mobilitas sendi:
- Tekanan darah sistolik dan daistolik
- Monitor lokasi dan kecendrungan adanya
ketika beraktifitas 1-3
nyeri dan ketidaknyamanan pergerakan atau
- Hasil EKG 1-3
aktivitas
- Keceppatan berjalan 1-3
- Inisiasi pengukuran kontra nyeri sebelum
Frekuensi [ernafasan 3-5
memulai latihan sendi
- Dukung latihan room aktif sesuai dengan
jadwal yang teratur
- Dukung ppasien untuk duduk di tempat tidur,
disamping tempat tidur dengan menjuntai
Bantuan perawatan diri:
- Mandi atau kebersihan
- Monitor integritas kulit pasien
- Monitor kebersihan kuku
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :
Diagnosa Medis:
Ruang Rawat :
Hari/Tgl/Jam Diagnosa IMPLEMENTASI SOAP Ttd