PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Tita Risnawati NIM : 20060397

Unit : RSSA Tgl. Pengkajian : 18 Okt 2008

Ruang / Kamar : St. Boromeus Waktu Pengkajian : 08.00
Tgl. Masuk RS : 17 Okt 2008 Auto Anamnese :
No. RM :
1. IDENTIFIKASI
I. KLIEN
Nama Initial : Ny. P.S
Tempat/tgl lahir (umur) : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama/Suku : Khatolik/Dayak
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat rumah : Sei Ambawang.
II. PENANGGUNG JAWAB
Nama Initial : Tn. H
Alamat rumah : Sei Ambawang
Hubungan dengan klien : Suami Klien
2. DATA MEDIK
I. Dikirim oleh : UGD
II. Diagnosa medik :
 Saat Masuk : Appendiksitis
 Saat pengkajian : Appendiksitis

3. Keadaan Umum
I. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit sedang
Alasan : tampak berbaring lemah, posisi tubuh tegak simetris, terpasang infus RL 20 tts/menit.

20
 II. TANDA-TANDA VITAL
a. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif
Skala Coma Glasgow : - Respon Motorik :6 Jumlah
- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata : 4
1
Kesimpulan :
5
Flapping Tremor/Asterixis : Negatif
b. Tekanan darah : 120 / 80 mmhg
M.A.P : 100 mmHg
Kesimpulan : Perfusi Ginjal Memadai
c. Suhu : 36,5°C
d. Nadi : Frekuensi : 80 x/menit
Irama : Teratur
Kedalaman : Teraba jelas.
e. Pernafasan : Frekuensi : 16 x/menit
Irama : Teratur
Jenis : Perut
III. PENGUKURAN
a. Lingkar lengan atas : 20 cm
b. Lingkar kulit triceps : 3 cm
c. Tinggi badan : 160 cm Berat Badan : 48 Kg
IMT (Index Masa Tubuh) : 18,75 Kg/M²
Kesimpulan : Cukup pangan

21
IV. Genogram

4
0

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan

X : Meninggal
: Tinggal serumah

4 : Klien
0

4. PENGKAJIAN POLA GORDON

I. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan/persalinan, abortus, transfusi,
reaksi alergi).

22
 Gastritis 2006
Catatan :
Klien pernah di rawat di rumah
sakit

Catatan :
…………………………………
…………………………………
………………………………….
a. Data subjektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan, “saya baru pertama kali masuk RS St. Antonis dan saya tidak pernah
mengalami penyakit seperti sekarang”.
2. Keadaan Sejak Sakit :
Pasien mengatakan, “saya merasa sakit didaerah abdomen kanan bawah”.
b. Data obyektik
1. Observasi
 Keadaan rambut : Bersih, rambut tampak hitam
 Kulit kepala : Bersih, tidak berketombe
 Kebersihan kulit : Bersih, tidak ada penyakit kulit
 Higiene rongga mulut : Bersih, tidak berbau
 Kebersihan genetalia : Bersih, tidak ada penyakit
 Kebersuhan anus : Bersih, tidak ada penyakit

II. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan, “saya suka makan makanan yang pedas-pedas dan sayur-sayuran,
kalau tidak ada pedas saya biasanya tidak bisa makan”.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan, “semenjak sakit, nafsu makan saya menjadi menurun dan malas mau
makan”.

23
b. Data obyektif
1. Observasi
- Intake dan output : Infus RL 20 tts/mnt.
2. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan rambut : Bersih tidak ada ketombe
- Hidrasi kulit : Baik, tidak dehidrasi.
- Palpebrae : Tidak peradangan, Conjungtiva : Tidak anemik
- Sclera : tidak ikterik
- Hidung : Bersih, tidak ada polip, Septum ditengah.
- Rongga mulut : bersih, Gusi : Bersih
- Gigi geligi : bersih 32 buah, Gigi palsu : tidak menggunakan gigi palsu
- Kemampuan mengunyak keras : baik
- Lidah : Bersih, Tonsil : T 1 (ukuran dalam batas normal).
- Pharing : tidak meradang.
- Kelenjar getah bening leher : tidak teraba pembengkakan.
- Kelenjar parotis : tidak teraba, kelenjar thyioid : tidak teraba
- Abdomen
Inspeksi : Datar
 Bayangan Vena : Tidak ada
 Benjolan Vena : Tidak ada
Auskultasi : Peristaltik 20 x/menit
Palpasi : Tanda nyeri umum nyeri pada abdomen kanan bawah
Massa : tidak ada
Hidrasi kulit : tidak ada tanda-tanda dehidrasi..
Hepar : Tidak ada pembesaran
Lien : tidak ada pembesaran
Perkusi : Tympani
Negatif, Lingkar perut / / cm
Kelenjar limfe inguinal : tidak ada pembesaran.
Kulit : Spider naevi : Negatif
Uremic frost : Negatif
Edema : Negatif
Icterik : Positif
24
 Tanda-tanda radang : Tidak ada
Lesi : Tidak ada
III. KAJIAN POLA ELIMINASI
a. Data subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan, “sebelum saya sakit BAB dan BAKsaya lancar sesuai”.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan, “BAB saya tidak lancar dan BAK saya masih lancar seperti biasa”.

b. Data objektif
1. Observasi :
2. Pemeriksaan fisik
- Palapsi suprapubica kandung kemih : Kosong
- Nyeri ketuk ginjal : Kiri : Negatif
Kanan : Negatif
- Mulut Urethra :-
- Anus : Peradangan : Negatif
Fisura : Negatif
Hamoroid : Negatif
Prolapsus Uteri : Negatif
2. Terapi
Impugan 2 x 1 Ampul.

IV. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Data subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan, “saya jarang berolahraga dan hanya melakukan gerak, sebatas pekerjaan
saya”.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan, “saya tidak bisa bergerak ataupun olahraga dan saya hanya bisa berbaring
ditempat tidur ini”.

25
b. Data obyektif
1. Observasi
- Aktivitas harian :
 Makan :2
 Mandi :2
 Berpakaian :2
 Kerapian :2
 Buang air kecil :2
 Buang air besar :2
 Mobilisasi ditempat tidur :2
 Ambulasi :2
- Postur tubuh : Tegap.
- Gaya jalan : Tegap.
- Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
- Fiksasi : Tidak ada
- Tracheostomie : Tidak ada
2. Pemeriksaan Fisik
- JVP : 5 – 2 cm H2O
Kesimpulan : Pemompaan Ventrikel memadai.
- Perfusi pembuluh perifer kuku : 1 - 2 detik
- Thorak dan pernafasan :
Inspeksi : Bentuk thorak : Normal
Stridor : Negatif
Dyspepsia d'Effort : Negatif
Cyanosisi : Negatif
Palpasi : Vokal Fremitus : Normal, kedua lapang dada sama keras
Perkusi : Sonor
Batas paru-hepar : ICS ke 4 kanan
Kesimpulan : Normal.
Auskultasi : Suara Nafas : Vesikuler
Suara ucapan : Suara normal
Suara tambahan : Tidak ada.

26
 - Jantung
Inspeksi : Ictus cordis : Tidak tampak
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif.
Palpasi : Ictus cordis : Tidak teraba
Thrill : Negatif
Perkusi : Batas atas jantung : Ventrikel kanan
Batas kanan jantung : Ventrikel kanan
Batas kiri jantung : Ventrikel Kiri
Auskultasi : Bunyi jantung II A : Tunggal (ICS II sternalis dextra)
Bunyi jantung II P : Tunggal (ICS III sternalis sinistra)
Bunyi jantung I T : Tunggal (ICS IV, linea sternalis sisistra)
Bunyi jantung I M : Tunggal (ICS V, linea midclavicularis)
Bunyi jantung III Irama Gallop : Negatif
Murmur : Negatif
Bruit : Aorta : Negatif
A. Renalis : Negatif
A. Femoralis : Negatif
Lengan dan tungkai
Atrofi otot : Negatif
Rentang gerak : Baik
Mati sendi : Tidak ada
Kaku sendi :Tidak ada
Uji kekuatan otot Kiri :5
Kanan : 5
Refkeks patologik : Babinski : Kiri : Negatif
Kanan : Negatif
Clubing jari-jari : Negatif
Varices tungkai : Negatif
Columna vertebralis
Inspeksi Kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi Nyeri tekan : Negatif
N. III – IV – VI : Pasien, dapat membuka dan mengerakan mata
N. VIII Romberg Test : Negatif.
27
 N. IX : Mampu menelan dengan baik.
Kaku kuduk : Tidak ada.

V. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTRAHAT

a. Data Subjektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan, “saya jarang tidur siang karena saya bekerja di CU dan tidur malam jam
20.00 wib, saya bangun jam 06.00 wib”.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan “saya susah tidur karena nyeri di abdomen bawah kanan perut”.

b. Data obyektif
1. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif
Banyak menguap : Negatif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif

VI. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

a. Data subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan, “saya dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan dan daya ingat saya
masih kuat, serta tidak mudah lupadan saya tidak menggunakan kacamata”.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan, “saya merasa bosan karena tanya berbaring ditempat tidur”.

b. Data obyektif
1. Observasi :
2. Pemeriksaan fisik
- Penglihatan
Cornea : Jernih
Visus : 6/6 normal
Pupil : Isokor, sama besar kanan dan kiri
28
 Lensa mata : Jernih
Tekanan Intra Okuler (TIO) : Normal.
- Pendengaran
Pina : Bersih
Canalis : Bersih tidak ada sediment
Membran tympani : Utuh kanan dan kiri
Test pendengaran : baik kiri dan kanan, dapat mendengarkan perintah perawat.
- Pengenalan pada gerakan lengan dan tungkai :
Dapat mengikuti perintah yang dianjurkan perawat.
- N. I : Dapat mencium minyak kayu putih.
- N. II : Dapat berbicara dengan baik
- N. V sensorik : Baik dapat merasakan sakit bekas cubit.
- N. VIII Sensorik : Dapat merasakan manis, pahit dan asin.
- N. VIII Pendengaran : Dapat mendengarkan bunyi suara detik.

VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a. Data subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan, “saya tidak bisa diam dan duduk-duduk drumah saja, saya selalu mencar
kesibukan kerja”.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan, “selama saya dirawat atau sakit hanya bisa berbaring ditampat tidur”.

b. Data obyektif
1. Observasi
Kontak mata : Baik, dapat mempertahankan kontak perhatian.
Rentang perhatian : Baik, dapat berkonsentrasi pada pembicaraan.
Suara dan cara bicara : Baik, intonasi suara jelas.
Postur tubuh : Berbaring lemah.
2. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
Kulit : lesi kulit : Tidak ada.

29
VIII. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
a. Data subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan, “hubungan saya dengan keluarga dan teman-teman saya sangat baik”.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan, “abang dan keluarga saya selalu setia menemani saya disini dan banyak
teman-teman datang menjenguk saya”.

IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS.

a. Data subyektif
1. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan, “saya haid umur 13 tahun”.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan, “bulan ini saya belum haid”.
b. Data obyektif
1. Observasi
Tidak ada penyimpangan seksual dalam perilaku pasien

2. Pemeriksaan fisik
Alat kelamin bersih, bentuk normal dan lengkap

X. KAJIAN POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

a. Data subyektif
1. Keadaan sebelum sakit.
Pasien mengatakan, “saya biasanya stress menghadapi pekerjaan dan biasanya saya mencari
hiburan dengan refresing atau cerita bersama teman-teman”.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan, “selama sakit saya menghadapi stress dengan tabah dan hanya bisa
bercerita sama abang saya”.
b. Data obyektif
1. Observasi
Pasien tampak sediit stress

30
 2. Pemeriksaan fisik
Takanan darah Berbaring : 120 / 80 mmHg
Duduk : 110 / 70 mmHg
Berdiri : 120 / 80 mmHg
Kesimpulan : Hipotensi orthostatik : Negatif
Kulit Keringat dingin : Tidak ada
Basah : Tidak ada

XI. KAJIAN POLA SISTEM KEPERCAYAAN

a. Data subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan, “saya selalu berdoa dan hari minggu ke gereja”.

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan, “saya hanya bisa berdoa ditempat tidur”.

Tanda tangan mahasiswa yang mengkaji

( Tita Risnawati )

31
 ANALISA DATA

Nama/Umur : Ny. P.S / 40 tahun

Ruang/Kamar : St. Boromeus
No. Data Etiologi Masalah
Pre - Op
1. DS : Proses infeksi pada Gangguan rasa
- Pasien Andomen. nyaman : Nyeri.
mengatakan, “nyeri daerah perut”.
DO :
- Pasien tampak
lemah
- Pasien tampak
meringis kesakitan
2. - Observasi TTV : Kecemasan tindakan Kecemasan
S : 37 0C , : 84 x/mt , P : 20 x/mt, TD : 130 / operasi teradap tindakan
80 mmHg . operasi

DS :
- Pasien
mengatakan, “saya takut karena saya tidak
3 pernah di Operasi”.
DO : Nyeri luka Operasi Gangguan rasa
- Pasien tampak nyaman : nyeri
cemas.
- Pasien tampak
bertanya-tanya

Post - Op
4. DS : Kelemahan pada fisik Intoleransi
- Pasien aktivitas
mengatakan, “sakit daerah operasi”.
DO :
- Pasien tampak
lemah.
- Skala nyeri 6 - 7.
- Tampak
memegang daerah operasi.

DS :
- Pasien
mengatakan, “saya malas mau bergerak
karena sakit daerah operasi“.
DO :
- Pasien tampak
32
 lemah
- Pasien tampak
berbaring ditampat tidur.
- Pasien tampak
malas beraktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny. P.S / 40 tahun

Ruang/Kamar : St. Boromeus
No. Tgl/Waktu Diagnosa Keperawatan Nama Jelas Teratasi
1. 18 Okt 2008 Pre - Op
2008 Gangguan rasa nyaman : Nyeri yang Tita Risnawati Teratasi
berhubungan dengan proses infeksi pada
appendiks
DS :
- Pasien
mengatakan, “nyeri daerah perut”.
DO :
- Pasien
tampak lemah
- Pasien
tampak meringis kesakitan
- Observasi
2 18 Okt 2008 TTV : S : 37 0C , : 84 x/mt, P : 20 Tita Risnawati Teratasi
2008 x/mt, TD : 130 / 80 mmHg

Kecemasan yang berhubungan dengan

tindakan operasi

33
 DS :
- Pasien
mengatakan, “saya takut karena saya
tidak pernah di Operasi”.
DO :
- Pasien
tampak cemas.
- Pasien
tampak bertanya-tanya
3 18 Okt 2008
2008 Tita Risnawati Teratasi
Sebagian

Post - Op
Nyeri yang berhubungan dengan luka
akibat operasi
DS :
- Pasien
4 18 Okt 2008 Tita Risnawati Teratasi
mengatakan, “sakit daerah operasi”.
2008 DO : Sebagian
- Pasien
tampak lemah.
- Skala
nyeri 6 - 7.
- Tampak
memegang daerah operasi.

Intoleransi aktivitas yang berhubungan

kelemahan fisik
DS :
- Pasien
mengatakan, “saya malas mau
bergerak karena sakit daerah operasi“.
DO :
- Pasien
34
 tampak lemah
- Pasien
tampak berbaring ditampat tidur.
- Pasien
tampak malas beraktivitas

35