BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : HUSNUL FATIMAH MARSAOLY
Nama Klien : Ny. N
Ruang/Kamar : Kolibri 18
No Rekam Medis : 38 45 01
Tanggal Masuk RS : 11/10/2021
Tanggal Pengkajian : 14/10/2021
Diagnosa Medik : Tumor Mamae
Autoanamnese : √
Alloanamnese : √

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN

Nama/Initial : Ny. N

Umur : 36 tahun

Status Pernikahan : Belum Menikah

Jumlah Anak :-

Agama/suku : islam

Warga Negara :WNI

Bahasa di Gunakan : Bahasa Indonesia

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Pattukangan, Kec. Tamalate Kel. Barombong

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. I. Y

Umur : 20 Tahun

Alamat :Pattukangan, Kec. Tamalate Kel. Barombong

 Hubungan dengan pasien : Keluara

II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik : Tumor Mamae

Keluhan Saat Masuk : Pasien mengatakan ada benjolan pada payudara di alami sejak
1 bulan yang lalu
Keluhan saat pengkajian : Pasien mengatakan masih nyeri, mual dan muntah berkurang
III.KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT

Pasien Tampak Sakit Sedang

Alasan : pada saat dilakukan observasi dan pengkajian pasien tampak berespon dengan
baik dan bias menjawab pertayaan
TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik : 6
b. Respon Bicara : 5
c. Respon Membuka Mata : 4
Jumlah : 15
Composmentis, Pasien tampak sadar penuh
Kesimpulan : baik diri maupun lingkungan

2. Tekanan Darah : 120/80 mmHg

MAP : mmHg
Tekanan darah pasien dalam batas normal
Kesimpulan :
x/mnt
3. Nadi : 80
Tachycard
Irama : √ Teratur Bradicardi
i
Kuat Lemah

4. Suhu : 36°c Oral √ Axilla

………..
5. Pernafasan : 20……….. x/mnt
Teratur Kusmaul Cheynes-
Irama : √
Stokes
Jenis : √ Dada Perut
 A. PENGUKURAN
Tinggi Badan : 154 cm
Berat badan : 44 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 20
Pasien memiliki tinggi badan 150 cm dan berat badan 44 kg
Kesimpulan : dengan IMT dalam batas normal yaitu 20

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Keadaan Sebelum Pasien mengatakan sebulum sakit pasien sangat menjaga dan
1 :
sakit memlihara kesehatannya

Riwayat penyakit
2
saat ini
Keluhan Pasien mengatakan ada benjolan pada payudara di alami sejak 1
a. :
utama bulan yang lalu
Riwayat
b. keluhan : Benjolan pada payudara
utama

Riwayat
: -
penyakit yang
pernah di
alami
Riwayat
3 Kesehatan : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit turunan
keluarga
4 Pemeriksaan Fisik :
Kebersihan
a. : Berwarna hitam lurus, kering
rambut
b. Kulit Kepala : ada kotoran ketombe
Kebersihan
c. : Kulit pasien sawo matang
kulit
Hygiene Rongga mulut pasien agak kotor, di tandai dengan pasien kurang
d. :
rongga mulut membersihkan gigi/sikat gigi sejak post operasi
Kebersihan
e. : -
genetalia
Kebersihan ………………………………………………………………………
f. :
anus -

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan seperti biasa 3x sehari

2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang dari biasanya

3. Observasi :
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan rambut : Berwarna hitam, kering
b. Hidrasi kulit : Keadaan kulit pasien tampak lembab
c. Palpebrae : Normal
/ conjungtiva
d. Sklera : Berwarna putih, normal
e. Hidung : Hidung pasien nampak normal tidak ada sumbatan
Rongga mulut pasien agak kotor, di tandai dengan pasien
f. Rongga mulut :
kurang membersihkan gigi/sikat gigi sejak post Operasi
g. Gigi : Gigi berwarnah putih tidak ada yang berlubang
h. Lidah : Lidah pasien tampak bersih
i. Pharing : Normal
j. Kelenjar getah : Normal
Bening
k. Kelenjar parotis : Normal
l. Abdomen :
: Simestris, tidak ada benjolan tidak ada
Inspeksi : Bentuk
nyeri tekan
Bayangan : -
Vena
Peristaltik : - x/mnt
Auskultasi :
usus
Palpasi : Nyeri : Nyeri di rasakan
Benjolan : Tidak terdapat benjolan
Perkusi : Ascites Positif Negatif
m. Kulit : Edema Positif Negatif
Icterik Positif Negatif
Tidak ada tanda peradangan
Tanda tanda radang
pada daerah abdomen
n. Lesi : Tidak ada
 C. POLA ELIMINASI
Pasien mengatakan dapat BAB dengan lancer tidak ada
1. Keadaan Sebelum sakit :
gangguan
2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengtakan BAB seperti biasa seperti sebelum sakit
3. Pemeriksaan Fisik
a. Peristaltik usus : Usus mengalami gerakan peristaltic
b. Palpasi kandung : Ascites Positif Negatif
Kemih
c. Perkusi ginjal : Positif Negatif
D Anus : -
n. Lesi
Peradangan : -
Hemorroid : Tidak ada
4. Pemeriksaan diagnostic :
Laboratorium : Pemeriksaan Hematologi dan Kimia darah
USG : -
Lain-lain : -

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan Sebelum sakit : Pasien mengatakan sering beraktifitas
Pasien mengatakan sejak sakit pola aktifitas jadi terganggu dan
2. Keadaan sejak sakit : jarang baraktifitas di sebabkan karena adanya benjolan di
payudara
3. Observasi
a. Aktivitas harian
Makan : 0 0 : mandiri
Mandi : 2 1 : bantuan dengan alat
Pakaian : 2 2 : bantuan orang
Kerapihan : 2 3 : bantuan alat dan orang
Buang air besar : 3 4 : bantuan penuh
Buang air kecil : 1
Mobilisasi di : 3
tempat tidur
b. Postur Tubuh : Postur tubuh pasien tampak lemas
c. Gaya jalan : Pasien belum berjalan
d. Disabilitas anggota : Tidak ada
Tubuh
4. Pemeriksaan Fisik :
a. CRT : Tidak ada
b. Thorax & Paru
Inspeksi
Bentuk Thorax : Nampak simetris kiri dan kanan
Sianosis : Tidak mengalami sianosis
Palpasi
 Vocal Premitus : Vibrasi normal
Perkusi
Batas hepar : Sonor Redup Pekak
Kesimpulan : Bagian thorax pasien nampak normal
Auskultasi
Suara nafas : Norml
Suara ucapan : Normal
Suara tambahan : Tidak ada
Stridor : Tidak ada

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan Sebelum sakit : Pasein mengatakan kadang pola tidur tidak tepat waktu

Pasien mengatakan sejak masuk rumah sakit pola tidur sudah

2. Keadaan sejak sakit : terganggu yang di sebabkan oleh ada benjolan di payudara
yang muncul sehingga menyebabkan sulit tidur

3. Observasi : Keadaan umum pasien tampak kurang bersemangat

Ekspresi wajah : Positif Negatif
Mengantuk
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior gelap : Positif Negatif

Format Klasifikasi Data

Data Subyektif Data Obyektif

1. Pasien mengatakan ada benjolan di 1. Pasien tampak lemah

payudara dialami sejak 1 bulan yang lalu
2. Pasien tampak kurang bersemangat
2. Pasien mengatakan susah bergerak karena
3. Pasien terpasang kateter urien
nyeri dibagian payudara
4. Pasien tampak gelisah
3. Pasien mengatakan susah tidur kalau
malam hari
4. Pasien mengatakan nafsu makan menurun

Format Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Priorotas Tgl Ditemukan Tgl Teratasi
1 Nyeri Akut
Gangguan Mobilitas Fisik 14/10/2021
2
 Format Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Keperawatan

DS
1.
 Pasien mengatakan ada benjolan di
payudara dialami sejak 1 bulan
yang lalu Nyeri Akut (D.0077)
 Pasien mengatakan susah bergerak
karena nyeri dibagian payudara
 Pasien mengatakan susah tidur
kalau malam hari
DO
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak kurang bersemangat

2. DS
 Pasien mengatakan susah bergerak Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
karena nyeri dibagian payudara
 Pasien mengatakan susah tidur
kalau malam hari

DO
 Pasien tampak gelisa
 Pasien tampak kurang bersemangat
 Pasien tampak lemah

Format Nursing Care Plan

No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Dx Keperawatan dan
Data Penunjang
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
1. 1. Observasi Keadaan umum pasien
berhubungan keperawatan 1x24 jam
dengan agen diharapkan nyeri pasien 2. Lakukan pengkajian nyeri
pencedera fisik berkurang (skala 3-0 )
3. Ajarkan teknik nonfarmokologis
(relaksasi)
4. Kolaborasi pemberian terapi anti
 nyeri
5. Monitor tanda-tanda vital pasien
6. Tingkatkan istirahat

Gangguan Setelah dilakukan tindakan

2. mobilitas fisik keperawatan 1x24 jam 1. Lakukan prosedur untuk
berhubungan diharapkan meningkatkan meningkatkan kenyamanan
dengan nyeri kemampuan aktifitas
2. Monitor tanda-tanda vital
mandiri pasien
3. Kaji tingkat mobilisasi pasien
dengan tingkat 0-4 secara
berskala
4. Instruksikan klien pada aktifitas
sesuai dengan kemampuannya
setiap hari
5. Atur posisi klien dengan postur
tubuh yang benar
6. Anjurkan tehnik relaksasi nafas
dalam
7. Tingkatkan istirahat

Format Implementasi Keperawatan

No Hari/ Tgl Jam Implementasi
1 14/10/2021 15:26
1. Mengidentifikasi keadaan umum pasien
2. Mengidentifikasi tingkat nyeri dengan skala 9
3. Ajarkan teknik nonfarmokologis (relaksasi)
4. Kolaborasi pemberian terapi anti nyeri
5. Memonitoring tanda-tanda vital pasien
6. Tingkatkan istirahat
2 145/10/20 15:26
1. Mengidentifikasi prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
 2. Memonitoring tanda-tanda vital
3. Mengidentifikasi tingkat mobilisasi pasien dengan
tingkat 0-4 secara berskala
4. Menginstruksikan klien pada aktifitas sesuai dengan
kemampuannya setiap hari
5. Mengatur posisi klien dengan postur tubuh yang
benar
6. Menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalam
7. Mengidentifikasi tingkatkan istirahat

Format Catatan Perkembangan

No Diagnosa Hari/tgl Jam Evaluasi Perkembangan
Keperawatan

1 Nyeri akut 14/10/2021 16.00 S : Klien mengatakan nyeri suda mulai

berhubungan terkontrol
dengan agen O : Skala nyeri 9
pencedera fisik A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di pertahankan

2 Gangguan 14/10/2021 16.00 S : Klien mengatakan suda bisa miring kanan

mobilitas fisik miring kiri dan duduk
berhubungan O : Klien sudah bisa berdiri dan berjan
dengan nyeri A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi