FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ivon Dukkun, S.Kep.

Nama Klien : Tn. M
Ruang/Kamar : Ad-Dhuha/Kamar 3
No Rekam Medis : 286142
Tanggal Masuk RS : 12-10-2021
Tanggal Pengkajian : 14-10-2021
Diagnosa Medik : Post op fraktur femur
Autoanamnese :
Alloanamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama
: Tn. M
Initial
Umur : 24 Tahun
Status
perkawina : Belum Kawin
n
Jumlah
: -
anak
Agama/
: Islam
suku
Warga
: WNI
negara
Bahasa
yang : Bahasa Indonesia
digunakan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Ujung Bulo
rumah
 B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. H
Umur : 56 Tahun
Alamat rumah : Jl. Ujung Bulo
Hubungan dengan pasien : Orang Tua (Ibu Kandung)

II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik : Post op fraktur femur
Saat masuk : Post op fraktur femur
Saat Pengkajian : Osteomyelitis Kronis Right Femur Post ORIF

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan,tampak cemas,dan mengalami nyeri saat bergerak pada kaki
kanan.
Alasan : Nyeri pada ekstremitas post op fraktur femur
TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik : 6
b. Respon Bicara : 5
c. Respon Membuka Mata : 4
Jumlah : 15
Kesimpulan : Composmentis
2. Tekanan Darah : 141/82 mmHg
MAP : 101 mmHg
Kesimpulan : Normal
3. Nadi : 72 x/mnt
Tachycard
Irama : Teratur Bradicardi
i
Kuat Lemah
4. Suhu : 36.7℃ Oral Axilla
 5. Pernafasan : 20 x/mnt
Teratur Kusmaul Cheynes-
Irama :
Stokes

Jenis : Dada Perut

B. PENGUKURAN
Tinggi Badan : 168 cm
Berat badan : 70 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 24,8
Kesimpulan : Berat badan dalam kategori ideal

C. GENOGRAM (3 generasi)

x x x x

Keterangan :
: Laki-laki : Pasien
: Perempuan --------- : Tinggal serumah
X : Meninggal

Kesimpulan :
- Klien merupakan anak ke-4 dari bersaudara
- Bapak dari klien merupakan anak kelima dan telah meninggal
- Klien saat ini tinggal serumah dengan ibu dan saudara-saudaranya.
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1 Keadaan Sebelum sakit :
Sebelum sakit,klien mengatakan aktif dalam kegiatan keseharian dan tidak menyangka
bahwa hal tersebut akan dialami seperti sekarang ini.

2 Riwayat penyakit saat ini :

a. Keluhan utama : Nyeri pada luka bekas operasi
Nyeri pada luka bekas operasi dibagian paha kanan,
b. Riwayat keluhan utama :
dialami ± 2 minggu

Riwayat operasi bulan januari 2021 (Post Op Fraktur

Riwayat penyakit yang :
Femur)
pernah di alami
Didalam anggota keluarga tidak ada yang pernah
3 Riwayat Kesehatan keluarga :
mengalami penyakit fraktur/penyakit menular.
4 Pemeriksaan Fisik :
a. Kebersihan rambut : Bersih
b. Kulit Kepala : Bersih
c. Kebersihan kulit : Bersih
d. Hygiene rongga mulut : Bersih
e. Kebersihan genetalia : -

f. Kebersihan anus : -
B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Keadaan Sebelum sakit :
Sebelum masuk rumah sakit klien makan 3x sehari
2. Keadaan sejak sakit :
Setelah masuk rumah sakit klien makan 2x sehari
3. Observasi :
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan rambut : Rambut tampak lurus berwarna hitam
 b. Hidrasi kulit : -
c. Palpebrae : -
/ conjungtiva
d. Sklera : -
Tampak normal, septum normal, tidak ada sekret, potensi
e. Hidung :
hidung normal.
f. Rongga mulut : Tidak ada luka, mulut bersih
g. Gigi : Tidak ada karies gigi
h. Lidah : Bersih
i. Pharing : -
j. Kelenjar getah : -
Bening
k. Kelenjar parotis : -
l. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk :
Bayangan :
Vena
Peristaltik : x/mnt
Auskultasi :
usus
Palpasi : Nyeri :
Benjolan :
Perkusi : Ascites Positif Negatif
m. Kulit : Edema Positif Negatif
Icterik Positif Negatif
Tanda tanda radang
:
n. Lesi :
4. Pemeriksaan diagnostic :
Laboratorium : -

USG : -
 Lain-lain : -

5. Therapy : -
C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan Sebelum sakit :
Sebelum sakit pola eliminasi Tn. M dalam keadaan normal yaitu BAK 2-3x/hari dan BAB
lancar dan lunak
2. Keadaan sejak sakit :
Setelah sakit pola eliminasi Tn. M masih tetap sama BAK 2-3x/hari dan BAB lancar dan
lunak
3. Pemeriksaan Fisik
a. Peristaltik usus :
b. Palpasi kandung : Ascites Positif Negatif
Kemih
c. Perkusi ginjal : Positif Negatif
d Anus :
n. Lesi
Peradangan :
Hemorroid :
4. Pemeriksaan diagnostic :
Laboratorium :
USG :
Lain-lain :

5. Therapy :

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan Sebelum sakit :
Sebelum sakit klien melakukan seluruh aktivitas secara mandiri
2. Keadaan sejak sakit :
Setelah sakit aktivitas dan latihan mengalami perubahan akibat adanya luka operasi
sehingga perlu dibantu (Tongkat atau bantuan keluarga).
3. Observasi
 a. Aktivitas harian
Makan : 0 0 : mandiri
Mandi : 1 1 : bantuan dengan alat
Pakaian : 2 2 : bantuan orang
Kerapihan : 0 3 : bantuan alat dan orang
Buang air besar : 1 4 : bantuan penuh
Buang air kecil : 1
Mobilisasi di : 0
tempat tidur
b. Postur Tubuh : Tegap
c. Gaya jalan : Sedikit pincang
d. Disabilitas anggota : Pada bagian femur
Tubuh
4. Pemeriksaan Fisik :
a. CRT : < 2 detik
b. Thorax & Paru
Inspeksi
Bentuk Thorax :
Sianosis :
Palpasi
Vocal Premitus :
Perkusi
Batas hepar : Sonor Redup Pekak
Kesimpulan :
Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
Suara ucapan : Baik dan jelas
Suara tambahan : -
Stridor :
c. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis : Tidak tampak
Palpasi
Ictus cordis : Tidak teraba
Perkusi
Batas atas :
Batas kanan :
Batas kiri :
Auskultasi
BJ II Aorta :
BJ II Pulmonal :
BJ I Triskupid :
BJ II Mitral :
BJ II Irama :
Gallop
Murmur :
HR :
Lengan dan
d.
tungkai
Atrofi otot : Positif Negatif
Rentang gerak :
Kaku sendi : Terdapat kekakuan sendi pada ekstremitas fraktur femur
Uji kekuatan otot
1 2 3 4 5
Kiri :
1 2 3 4 5
Kanan :
Refleks fisiologi :
Refleks patologi :
Babinski,
Kiri : Positif Negatif
 Kanan : Positif Negatif
Clubbing finger : Tidak ada kelainan (Normal)
Varises Tungkai : -
Columna
e.
Vetebralis
Inspeksi
Kelainan :
-
bentuk
Palpasi
Nyeri tekan : -
N. III – IV – VI : Respon pupil isokor
N. V Motorik : Normal
N. VII Motorik : Normal
N. VIII Romberg : Positif Negatif
Test
N.XI : Normal
Kaku kuduk : Negatif

5. Pemeriksaan diagnostic :
Laboratorium :

Lain-lain : Pemeriksaan Foto Rontgen : Fraktur 1/3 proximal dan ½ dextra

dengan plate dan screw yang terpasang baik.

6. Therapy :

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan Sebelum sakit :
Sebelum sakit pola tidur dan istirahat klien baik, yaitu 6-7 jam
2. Keadaan sejak sakit :
Pola tidur dan istirahat pasien mengalami gangguan yang disebabkan oleh nyeri luka post
op
3. Observasi :
Ekspresi wajah : Positif Negatif
Mengantuk
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior gelap : Positif Negatif
4. Therapy :
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Keadaan Sebelum sakit :
Tidak ada keluhan nyeri
2. Keadaan sejak sakit :
Klien mengeluh nyeri yang disebabkan oleh adanya kerusakan jaringan lunak,klien juga
mengeluh sudah sulit untuk bekerja setelah sakit dan merasa cemas.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Penglihatan
Cornea : Tampak Normal dan Jernih
Visus : Normal
Pupil : Bentuk bulat dan simetris kanan/kiri
Lensa mata : Tidak ada kelaian (Normal)
b. Pendengaran
Kanalis : -
Membran
: -
Timpani
c. NI : Normal
d. N II : Normal
e. N V Sensorik : Normal
f. N VII Sensorik : Normal
N VIII
g. : Normal
Pendengaran
4. Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium : -
Lain-lain : -
5. Therapy :
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Keadaan Sebelum sakit :
Sebelum mengalami kecelakaan klien berjalan dengan normal
2. Keadaan sejak sakit :
Setelah klien mengalami post op klien mengalami gangguan konsep diri karena perubahan
cara berjalan akibat kecelakaan.
3. Observasi
a. Kontak mata : Baik
b. Rentang Perhatian : Baik
Suara dan cara
c. : Baik
bicara
d. Postur Tubuh : Tegap
4. Pemeriksaan Fisik
Kelainan
a. : Tidak ada
Kongenital
b. Abdomen
Bentuk : Normal
Bayangan Vena : -
Benjolan massa : -
c. Kulit (Masalah : Tidak ada masalah
Kulit)
Penggunaan
d. :
Protesa
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Keadaan Sebelum sakit :
Sebelum sakit klien berinteraksi dengan baik dengan teman-teman kerjanya
2. Keadaan sejak sakit :
Setelah sakit hubungan klien dengan teman-teman kerjanya masih tetap baik namun sudah
jarang untuk bertemu karena sakit.
3. Observasi : -
I. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Keadaan Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit ketika mengalami masalah atau sress klien berbagi cerita
dengan temannya atau memilih liburan dengan teman-teman.
2. Keadaan sejak sakit :
Setelah sakit klien menghadapi stres dengan mengalihkan ke bermain game dan istirahat di
rumah.
3. Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah
Berbaring : 141/82 mmHg
HR : 72x/mnt
Kulit
Keringat dingin :
4. Therapy : -
J. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Keadaan Sebelum sakit :
Sebelum sakit klien menjalankan ibadah dengan baik
2. Keadaan sejak sakit :
Selama sakit klien mengalami perubahan dalam menjalankan ibadahnya karena
keterbatasan dalam aktivitas fisik.
3. Observasi :
Klien tampak tidak melaksanakan ibadah saat waktu beribadah (sholat) tiba.
 Makassar, 14 Oktober 2021

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

(Ivon Dukkun,S.Kep )

Asuhan Keperawatan

Format Klasifikasi Data

Data Subyektif Data Obyektif

- Klien mengatakan sulit menggerakkan bagian - Kekuatan otot sangat lemah,akan tetapi anggota
ekstremitas (right post fraktur femur) tubuh dapat digerakkan melawan gravitasi
- Ibu klien mengatakan klien sering merasa - Rentang gerak menurun
cemas ketika nyeri timbul saat bergerak
- Pergerakan terbatas pada bagian ekstremitas
- Klien mengatakan selama sakit menggunakan paha kaki kanan
alat bantu untuk berjalan (tongkat)
- KU : Lemah
- Klien mengatakan nyeri pada paha kanan
- Klien tampak cemas dan gelisah
bagian post operasi
- Klien tampak menghindari lokasi nyeri
- Klien mengatakan nyeri muncul saat
beraktivitas - Tekanan darah meningkat : 141/82 mmHg
- PQRST
P : Nyeri terjadi karena luka post op operasi
Q : Nyeri tumpul
R : Femur dextra
S : Skala nyeri 4 (Skala 1-10)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul dengan lama
nyeri ±30 menit
- Klien mengatakan merasa tegang dan khawatir
karena rencana operasi.

Format Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Keperawatan
1 Data Subjektif :
- Klien mengeluh sulit
menggerakkan ektremitas
- Klien mengeluh nyeri saat kaki
bagian fraktur femur digerakkan
- Klien merasa cemas saat
menggerakkan anggota tubuh yang Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
mengalami fraktur
Data Objektif :
- Kekuatan otot menurun
- Rentang gerak (ROM) menurun
- Sendi Kaku dan pergerakan
terbatas
2. Data Subjektif :
- Klien mengeluh nyeri pada paha
kanan post op fraktur femur
- Klien mengatakan nyeri muncul
saat bergerak
- PQRST
P : Nyeri terjadi karena luka post
op operasi Nyeri Akut ( D.0077)
Q : Nyeri tumpul
R : Femur dextra
S : Skala nyeri 4 (Skala 1-10)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
dengan lama nyeri ±30 menit
Data Objektif :
- Klien tampak gelisah
- Posisi menghindari nyeri
- Tekanan darah meningkat : 141/82
mmHg

3. Data Subjektif :
- Klien mengatakan sedikit tegang
dan khawatir karena akan
melakukan operasi
Data Objektif : Ansietas (D.0080)

- Klien tampak gelisah

- Tekanan darah meningkat (141/82
mmHg)

Format Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Priorotas Tgl Ditemukan Tgl Teratasi
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan 14 Oktober 2021 15 Oktober 2021
dengan gangguan neuromuskular

Format Nursing Care Plan

No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Dx Keperawatan dan Data
(SLKI) (SIKI)
Penunjang
1. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan asuhan Dukungan Ambulasi
fisik berhubungan keperawatan selama 1x8
O:
dengan gangguan jam maka kemampuan
neuromuskular dalam mobilisasi fisik 1. Identifikasi toleransi fisik
meningkat dengan kriteria melakukan ambulasi
hasil :
2. Monitor frekuensi tekanan
1. Pergerakan eksremitas darah sebelum memulai
meningkat ambulasi
2. Kekuatan otot meningkat 3. Monitor kondisi umum
selama melakukan ambulasi
3. Rentang gerak (ROM)
meningkat M:
4. Kaku sendi menurun 1. Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik (jika perlu)
5. Gerakan terbatas
menurun 2. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
E:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
2. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana
(berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda)
K:
Kolaborasi terapi lanjutan
Format Implementasi Keperawatan
No Hari/ Jam Implementasi
Tgl
1. Jumat/15 13.45 1. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
Oktober
2. Memonitor tekanan darah sebelum melakukan ambulasi
2021
3. Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
4. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
5. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
6. Menganjurkan untuk melakukan ambulasi dini
7. Mengajarkan melakukan ambulasi sederhana

Format Catatan Perkembangan

No Diagnosa Hari/tgl Jam Evaluasi Perkembangan
Keperawatan
1. Gangguan Senin,18 10.30 S: Pergerakan ekstremitas cukup
mobilitas fisik Oktober meningkat,nyeri saat bergerak
berhubungan 2021 menurun,merasa cemas saat bergerak
dengan menurun.
gangguan
O: Kekuatan otot sedang,rentang gerak
neuromuskular
(ROM) cukup meningkat,sendi kaku
menurun,gerakan terbatas cukup
menurun.
A: Tujuan kriteria hasil membaik dan
teratasi sebagian
P: Kolaborasi pemberian obat dan latihan
fisik