FORMAT ASUHAN KEPERATAN

ASUHA KEPERAWATAN PADA Tn.S

DENGAN KASUS ADENOCARCINOMA COLON REKTUM

DI RUANG DIGESTIF RSWS

Unit : Digestif Tanggal Pengkajian : 29/11/2021

Ruang/Kamar : Iso/Bed 2 Waktu Pengkajian : 15.00

Tgl Masuk : 23/11/2021 Jam: Auto Anamnese :

√

Allo Anamnese :
√
I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat Rumah : Jln.Lingkungan Betang, Maros
Dx. Medik : Adenokarsinoma Recti
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.H
Alamat : Jln.Lingkungan Betang, Maros
Hubungan dgn pasien : Istri
 C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : pasien inggin kemoterapi
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : klien mengatakan nyeri perut sudah
dirasakan sejak kemarin kemudian pasien akan melakukan kemoterapi
tetatpi pasien merasa lemas dan cemas.
3. Riwayat Kesehatan Lalu : klien pernah melakukan oprasi 7 bulan yang
lalu pada area abdomen
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : keluarga klie nmengatakan tidak ada
riwayat penyakit seperti sekarang.

Genogram (3 generasi )

? ? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ?

6
55

? 2 2 ? ?

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

? : Tidak Diketatahui

: Tinggal Serumah
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos Mentis somnolen
Soporocomatous koma

Kuantitatif :

Skala Coma Glasgow :- Respon Motorik :6

- Respon Bicara :5
- ResponMembuka Mata : 4

Kesimpulan : kesadaran pasien baik

2. Tekanan Darah : 115/65 mmHg

MAP : 74 mmHg

3. Suhu : 36,6 °C Oral √ Axillar Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi 22 x/menit

Irama : Reguler Irreguler
Jenis : √ Dada Perut

5. Nadi : 68 x/menit
B. ANTROPOMETRI
1. LingkarLenganAtas : 10 cm
2. Tinggi Badan :160 cm BeratBadan : 40 kg
3. I. M. T (Indeks Massa Tubuh : 15,6 kg/m²
4. Z Score:
Kesimpulan : Indeks Massa Tubuh Bobot Kurang
C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
a. Kepala
- Bentuk : Panjang
- Kulit Kepala : Kering
- Rambut : Hitam Ber Uban
b. Mata:
- Konjungtiva : Normal
- Sklera : Normal
- Kornea : Normal
c. Hidung:
- Kebersihan : Tidak ada lesi/benjolan
- Cuping hidung : Kembang Kempis
d. Telinga : Tidak ada lesi atau benjolan
e. Mulut :
- Rongga Mulut : Normal
- Gusi : Tidak ada pembengkakan
- Gigi : Gigi tampak beberapa bagian mulai ompong
- Mukosa Bibir : Kering
f. Leher : Tampak simetris
g. Thorax (Paru-Paru) :
- Inspeksi : Tampak simetris
- Palpasi : pergerakan dada simetris
- Perkusi : bunyi perkusi paru kiri dan kanan sama ( sonor)
- Auskultasi : normal
h. Jantung :
- Inspeksi : letus cordis tidak tampak
- Palpasi : letus codis tidak teraba
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 terdengar
 i. Abdomen
- Inspeksi : Simestris
- Auskultasi : Peristaltik (+) 32x/Menit
- Palpasi : ada nyeri tekan massa
- Perkusi :-
j. Ektremitas
- Edema : Tidak ada
- Capilary Refill Time : Normal >2 detik
- Turgor Kulit : Pada saat ditekan cepat kembali ke keadaan awal
<2 detik
- Luka :-
- Kekuatan Otot : Gerakan masih berfungsi baik refleks bisep trisep
baik, kekuatan otot 5 terpasang infuse sebelah kanan.
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAHAAN KESEHATAN
Pasien mengatakan pengetahuan kesehatan yang dirasakan baik,dengan memahami status
kesehatannya akan tetapi pasien kurang mengetahui tetntang seputar penyakitnya.
B. POLA NUTRISI METABOLIK
Di rumah : pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit pola makan pasien
baik yaitu makan 3x sehari.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan semenjak dirawat, makan masih 3x sehari porsi
tidak habis
C. POLA ELIMINASI
Di rumah : pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit BAB dan BAK
lancar
Di rumah sakit : pasien mengatakan belum pernah BAB selama perawatan dan BAK
sesekali
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Di rumah : pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit sering melakukan
aktivitas secara mandiri
 Di rumah sakit : pasien mengatakan setelah sakit aktivitas /dibantu oleh keluarga
Keterangan :
 Level 0 : mandirI
 Level 1 : membutuhkan penggunaan alat bantu
 Level 2 : membutuhkan supervise / pengawasan orang lain
 Level 3 : membutuhkan batuan dari orang lain
 Level 4 : ketergantungan tidak berpartisipasi
E. POLA ISTIRAHAT TIDUR
DI Rumah : istri klien mengatakan sebelum sakit pasien tidur sampai 7 jam
Di Rumah Sakit : istri klien memgatakan pasien sulit tidur setelah sakit karena nyeri
yang dirasakan
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Di Rumah : pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit, tidurnya
bagus
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan setelah sakit sulit tidur karena cemas yang
dirasakan
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Di Rumah : pasien mengatakan mudah beradaptasi dengan lingkungan tempat
tinggal
Di rumah sakit : pasien mengatakan mudah beradaptasi terhadap lingkungan baru
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
Di rumah : pasien mengatakan hubungan dengan keluarga sangat baik
Di Rumah Sakit : setelah dirawat dirumah sakit hubungan sangat baik dengaorang-
orang disekitarnya
I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah : tidak dikaji
Di Rumah Sakit : tidak dikaji
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
Di rumah : pasien mengatakan masalah diatasi bersama keluarga
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan masalah dibantu .
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
 Di rumah : pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu
Di rumah sakit : pasien mengatakan jarang melakukan ibada karena sakit yang
dirasakan

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 29/11/2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

PT 9.8 detik 10-13
INR 0.94 detik 1,10
APTT 29,6 detik 25-35
GDS 105 mg/dl 70-130
Ureum 9 mg/dl 14-39
Kreatinin 0.99 mg/dl 0,6-1,3
SGOT 37 U/L 5-40
SGPT 23 U/L 7-56
Albumin 3.6 gr/dl 3,8-5,1
Natrium 138 mmol/l 135-145
Kalium 3,8 mmol/l 3.5-5.0
Klorida 104 mmol/l 96-106

B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

(di sertai tanggal pemeriksaan)
-
C. PEMERIKSAAN EKG
-
D. TERAPI
Terapi pemberian obat tanggal 29/11/2021
Terpasang infuse ringer laktat 20 tpm
Kateter 30 cm (8 jam )
NO. OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1 Oxaliplatin 80 /mg Oral Oxaliplatin digunakan untuk
kemoterapi pada pasien yang
terindikasi mengidap kanker yang
berkembang pada sel tubuh
2 Capecitabing 150/mg Oral Capecitabing bermanfaat untuk
mengurangi aktifitas pertumbuhan sel
kanker dan juga melambatkan
penyebaran dari sel kanker ini
sendiri.
L. ANALISA DATA
No HARI, TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
.
1. Senin DS: Ditemukan massa Nyeri akut
29/11/2021 - Pasien mengatakan pada kolon atau
nyeri post op perut rectum
sebelah kanan
- Keluarga klien
mengatakan pasien rasa penuh di perut
sesekali mengeluh
nyeri
kram abdomen
DO:
- Ku lemah
- Skala nyeri 3 (NRS) Nyeri
- TTV
TD : 115/69 mmHg
N : 52 x/ menit
2. Senin DS Nyeri post op Intoleransi Aktivitas
29/11/2021 o Pasien mengatakan perut sebelah
sulit bergerak kanan
o Pasien mengatakan
sebagaian aktifitas
dibantu keluarga Kelemahan fisik

DO
o Pasien tampak lemas Keterbatasan gerak
o Ku lemah
o TTV
TD: 115/69 mmHg
N : 52 x/ menit
3. Senin DS Nyeri post op Gangguan Pola Tidur
29/11/2021 o Pasien mengatakan perut kanan
selama dirawat tidak
bisa tidur dan sering
terbangun karena nyeri Mengeluh sulit
yang dirasakan sangat tidur
menganggu
DO
o Pasien tampak lemas Mengeluh sering
terjaga
o Klient tampak tidak
nyaman dengan
lingkunganya
 o Klien tampak matanya
seperti mata panda
4. DS : Kelemahan fisik Defisit Nutrisi
o Klien mengatakan
setelah dikemoterapi
nafsu makan Reflek mengunyah
berkurang menurun
o Klien mengatakan
makan 3x tapi tidak
Nafsu makan
habis
menurun
DO :
o Klien tampak lemas
o Ku lemah
o Kesadaran
composmetis
o Porsi makan ¼
o Nilai albumin 3,6
o BB 40 kg

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan
3. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan
4. Defisit nutrisi b.d Kurangnya asupan makanan

N. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keperawatan
1 Nyeri akut SLKI : Tingkat nyeri SIKI : Manajemen nyeri
Tujuan: Observasi
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi,
keperawatan selama 3x24 jam karateristik, durasi,
diharapakan tingkat nyeri frekuensi, kualitas,
menurun . intensitas nyeri
 Kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Frekuensi nadi membaik
2 Intoleransi aktivitas SLKI : Toleransi aktivitas
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapakan toleransi aktivitas. .
Kriteria Hasil
1. Frekuensi nadi meningkat
2. Keluhan lelah menurun
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
4. Memonitor efek samping
analgetik
Terapeutik
1. Anjurkan  teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
1. Megajarkan teknik
nonfarmakologis
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
SIKI : Manajemen energi
Observasi
1. Mengindentifikasi
gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan
kelelahan
2. Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
1. Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
Edukasi
1. Menganjurkan tirah
 baring
2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan.
3 Gangguan pola tidur SLKI : Pola tidur SIKI :Dukungan tidur
Tujuan Observasi
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi pola aktivitas
keperawatan selama 3x24 jam dan tidur
diharapakan pola tidur. 2. Identifikasi factor
Kriteria Hasil penggangu tidur (fisik dan
1. Keluhan sulit tidur psikologis )
membaik Terapeutik
2. Keluhan sering terjaga 1. Modifkasi lingkunga
membaik (mis pencahayaan,kebisi
ngan , suhu, matras dan
tempat tidur)
2. Fasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
3. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan (mis. Pijat,
pengaturan posisi)
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
2. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 4 Defisit nutrisi SLKI : Status Nutrisi SIKI : Manajen Nutrisi
Tujuan Observasi
Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi status nutrisi
keperawatan selama 3x24 jam - Identifikai alergi dan
diharapakan status nutrisi. intoleransi makanan
Kriteria Hasil - Identifikasimakanan
1. Porsi makanan yang yang disukai
dihabiskan meningkat - Monitor asupan makanan
2. Berat badan membaik - Monitor berat badan
3. Indek massa tubuh (IMT) Terapeutik
membaik 1. Sajikan makanan yang
menarik dan suhu yang
sesuai
2. Berikan suplmen
makanan, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk
jika mampu
Kolaborasi
1. Kolaborasidengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

O. IMPLEMENTASI
Nama/Umur : Tn. M/62 Tahun
Ruang/Unit : Digestif
TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD,
NAMA
29/11/21 1 15.OO 1. Mengindentifikasi 1. Klien mengatakan
skala nyeri nyeri sudah mulai
2. mengidentifikasi sedikit menurun
factor yang 2. Klien mengatakan
memperberat dan nyeri muncul ketika
memperingan nyeri bergerak dan redah
3. mengajarkan teknik ketika klien tenang
nonfarmakologis untuk dan tidak bergerak
mengurangi rasa nyeri 3. Klien mampu
mengikuti teknik
relaksasi nafas
dalam dan klien
mengatakan bisa
memperagakan
ulang.
2 1. Memonitor lokasi dan 1. Klien merasa tidak
ketidaknyamanan nyaman dengan
selama melakukan adanya stoma
aktivitas diperut
2. Menganjurkan tirah 2. Klien nyaman
baring posisi
3. Menganjurkan untuk 3. Klien melakukan
melakukan aktivitas aktivitas secara
secara bertahap bertahap
4. Kolaborasi dengan ahli 4. Klien diet tinggi
gizi tentang cara protein
meningkatkan asupan
makanan.
3 1. Memfasilitasi untuk 1. klien mengerti
menghilangkan stress dengan arahan yang
sebelum tidur diberikan (cara
 2. Lakukan prosedur menghilangkan
untuk meningkatkan stress dengan cara
kenyamanan (mis. mendengarkan
Pijat, pengaturan sholawat dan
posisi. memutar murottal)
2. klien dibantu
keluarga untuk
mengatur posisi
nyaman

4 1. Mengidentifikai 1. Klien tidak

alergi dan memiliki alergi
intoleransi 2. –
makanan
2. Memonitor 3. Berat badan klien
asupan makanan masih 40 kg
3. Memonitor berat
4. Klien mengatakan
badan
mampu duduk
4. Menganjurkan
5. Klien diet tinggi
posisi duduk jika
protein
mampu
5. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika
perlu

P. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur :Tn. M /62 Tahun

Ruang/Unit : Digestif

CATATAN PERKEMBANGAN TTD,

TANGGAL/JAM Dx
(EVALUASI) NAMA
Pre Kemoterapi
Hari pertama
S:
- Klien mengatakan nyeri pada post
op
O:
29/11/2021 - Ku lemah
Dx 1
15.00 - Klien tampak lemas
- Skala nyeri 3 (NRS)
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- lanjutkan intervensi
S:
- klien mengatakan tubuhnya lemas
- aktivitas dibantu
O:
- Ku lemah
29/11/2021
Dx 2
18.30 - TTV
TD: 115/69 mmHg
N : 52 x/ menit
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
29/11/2021 Dx 3 S:
21.00
- Klien mengatakan pada malam hari
sulit tidur dengan nyeyak
- Klien mengatakan terbangun-
bangun saat tidur
O:
- Terlihat adanya tanda-tanda kurang
tidur pada klien
- TTV
 TD : 115/69 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36,5 Co
P : 18 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Hari kedua
S:
- Klien mengatakan nyeri masih
terasa

O:
30/11/2021 - Ku lemah
Dx 1
- Klien tampak lemas
- Skala nyeri 3 (NRS)
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- lanjutkan intervensi
S:
- Klien mengatakan lemasnya sudah
mulai sedikit berkurang
- Aktivitas sesekali dibantu
O:
- Ku sedang
30/11/2021 Dx 2
- TTV
TD : 116/71
N : 73
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Dx 3 S:
30/11/2021
- Pasien mengatakan tidurnya sedikit
mulai membaik
O:
 - Klien tampak tenang
- Klien tampak mendegarkan murottal
Alquran
- TTV
TD: 108/71
N : 78 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Pada Hari Ketiga

S:
- klien mengatakan nyeri mulai sedikit
berkurang
O:
1/12/2012 Dx1
- Ku sakit sedang
- Keadaan composmetis
- Skala nyeri 2 (NRS)
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
S :
- klien mengatakan sudah bisa
beraktivitas
1/12/2012 Dx 2 O:
- klien tampak tenang
- GCS : E: 4 V: 5 M: 6 =15
A : masalah intoleransi aktivitas teratasi
P : pertahankan intervensi
S:
- Klien mengatakan tidurnya mulai
terasa membaik
- Klien mengatakan sebelum tidur ia
1/12/2021 Dx 3 mendegarkan murottal Alquran
O:
- Klien tampak tenang
A: masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
Post Kemoterapi
S:
- Klien mengatakan belum bisa
makan banyak
O:
- Klien menghabiskan 1/4 makanan
2/12/2021 Dx 4
dari makanan yang diberikan
- Klien masih tampak lemas
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

S:
- Klien mengtakan nafsu makan
mulai membaik
- Klien mengatakan sudah mulai
ngemil
2/12/2021 Dx 4
O:
- Ku baik
- Mukosa bibir klien tampak tidak
pucat lagi
 - Klien tampak lebih baik
- Klien kooperatif diajak diskusi
tentang makanan
A: masalah teratasi
P : hentikan intervensi