SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MUHAMMADIYAH MANADO

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Alamat : Jl. Sasuit Tubun No. 9. Kel. Istiqlal Kec. Wenang – Manado Telp : 0431 – 850372 HP : 085240134436 / Fax : 0431 – 870358 E-mail :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(Pengorganisasian Berdasarkan Pola Fungsi Kesehatan dari Gordon)

Tanggal pengkajian : Waktu Pengkajian :

Ruangan/kamar : No RM :
Tgl masuk RS :

A. IDENTIFIKASI
I. KLIEN
Nama (Inisial) : Tn S.M
Tempat / Tgl Lahir : langagon 13 januari 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Jumlah Anak : 3
Agama/Suku : .............................................................
Warga Negara : Indonesia Asing
Bahasa yang Digunakan : Indonesia.
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Anggota polri
Alamat Rumah : kec, bolaang induk, langagon, bolmong induk

II. PENANGGUNG JAWAB

Nama : A.M
Alamat : kec, bolaang induk, langagon, bolmong induk
Hubungan dengan Klien : Istri

B. DATA MEDIK
I. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
II. Diagnosa Medik :
- Saat Masuk :
- Saat Pengkajian :

C. KEADAAN UMUM
I. Keadaan Sakit : sedang
Alasan : Baring Lemah

Penggunaan Alat Medik : Terpasang Infus

1
Alasan masuk
rumah sakit / keluhan

Pusing, nyeri ekstermitas bawah, kesemutan

Riwayat keluhan utama

Factor pencetus

Lamanya keluhan Hilang timbul

Timbulnya keluhan Bertahap

Mendadak

Factor yang memperberat

Upayah yang di lakukan untuk

mengatasinya

Riwayat penggunaan obat sebelumnya

DOSIS
JENIS OBAT DOSIS FREKUENSI
SEBELUMNYA
merformin 3x1
II. TANDA – TANDA VITAL :
a. Kesadaran
- Kualitatif : Compos Mentis Somnolens
Apatis Sopor
Koma
- Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : Respon Motorik 6 jumlah
Respon Bicara 5
Respon Membuka Mata 4 15

Kesimpulan : pasien dengan kesadaran Cm, GCS 15

- flapping tremor / asterixis : Positif Negatif

b. Tekanan darah : 130/90 mmHg

c. Suhu 36,5 °C Oral Axillar Rectal

d. Nadi : 86 x/menit

e. Pernapasan : frekuensi : 20 x / menit

Irama :  Teratur Kusmaul Cheynes-Stokes
Jenis :  Dada Perut

f. Saturasi : 98 %

III. PENGUKURAN :
a. Lingkar Lengan Atas : Tidak dikaji
b. Lipat Kulit Trisep : Tidak dikaji
c. Tinggi Badan : 173 cm Berat Badan : 71kg
d. I.M.T (Indeks Massa Tubuh): kg/m2
e. Kesimpulan : ..............................................................................
f. Catatan : ..............................................................................

GENOGRAM :
D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
I. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-MANAJEMEN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang perna dialami :
(sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, trasfusi,
reaksi alergi)
Kapan Catatan
..............................................
Diabetes mellitus tipe 2 2020 ..............................................
Kapan Catatan
.............................................
.............................................
a. Data Subjektif
Keadaan Sebelum Sakit :

o Keadaan Setelah Sakit :

b. Data Objektif
o Observasi
- Kebersihan rambut
- Kulit kepala
- Kebersihan kulit
- Higiene rongga mulut
- Kebersihan genitalia
- Kebersihan anus
Tanda / Scar Vaksinasi
: Bersih, warna rambut sebagian sudah memutih
: bersih, tidak ada ketombe
: kulit bersih
: Bersih
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: BCG Cacar

II. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi nasi
lauk, pauk dan minum > 2L/hari

o Keadaan Setelah Sakit : pasien makan 3x/hari dengan porsi yang sama, akan tetapi
sudah sering kehausan

o Observasi
o Pemeriksaan Fisik
- Keadaan rambut : Bersih, tidak ada nyeri tekan
- Hidrasi kulit : kulit lembut
- Palpebra : berkedip simetris
- Sclera : berwarna putih
- Hidung : bersih
- Rongga mulut : lembab berwarna merah muda
- Gigi geligi : lengkap
- Kemampuan mengunya keras : pasien mampu mengunya keras
- Lidah : lidah bersih
 - Pharings : tidak dikaji
- Kelenjar getah bening leher : tidak ada
- Kelenjar parotis : tidak ada pembengkakan kelenjar
- Abdomen
 Inspeksi : Bentuk : normal
Bayangan vena ; tidak diperiksa
Benjolan vena : tidak diperiksa
 Auskultasi : Peristaltik tidak dikaji
 Palpasi : Tanda nyeri umum : tidak diperiksa
Massa : tidak diperiksa
Hidrasi kulit : lembab
Nyeri tekan : R. Epigastrica Titik Mc. Burney
R.Suprapublika R. Illiaca
 Perkusi : tidak diperiksa
Ascites  Negatif
Positif, lingkar perut................cm
- Kelenjar linfa inguinal tidak ada pembengkakan
- Kulit

 Spider neavi  Negatif Positif

 Uremik Frost  Negatif Positif
 Edema  Negatif Positif, lokasi
 Icterik  Negatif Positif
 Tanda-tanda radang : tidak ada
- Lesi : .....................................................................................
o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain-lain :

o Terapi :

III. KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit : pasien mengatakan BAB 2x/hari, BAK 3-4x/hari
o Keadaan Setelah Sakit : pasien mengatakan BAB 2x/hari, BAK 2x/jam
b. Data Objektif
o Observasi : pasien sering bolak balik ke wc untuk BAK
 o Pemeriksaan fisik :
 Peristaltik usus : tidak diperiksa
 Palpasi suprapubika : Kandung kemih Penuh  Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : tidak diperiksa
 Mulut Uretra :
Kiri : Negatif  Positif
Kanan : Negatif  Positif
 Anus :
- Peradangan : Negatif  Positif
- Fisura : Negatif  Positif
- Hemoroid : Negatif  Positif
- Prolapsus recti : Negatif  Positif
 Diare : Ya Tidak
 Frekuensi :
 Konstipasi : Tidak Ya, lamanya.........hari

o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain-lain :

o Terapi :

IV. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit : pasien mengatakan setiap harinya selalu menjalani tugas
sebagai abdi negara
o Keadaan Setelah Sakit : pasien mengatakan adanya keterbatasan aktivitas dalam
menjalankan tugas sebagai anggota polri

b. Data Objektif
o Observasi : pasien tidur berbaring lemah
 Aktivitas harian :
1. Makan :0
2. Mandi :2 1 : Mandiri
3. Berpakaian :2 2 : Bantuan dengan alat
4. Kerapian :2 2 : Bantuan orang
5. Buang air besar :2 3 : Bantuan orang dan alat
6. Buang air kecil :2 4 : Bantuan penuh
7. Mobilisasi tempat tidur :2
8. Ambulasi :2
 Postur tubuh : normal
 Gaya jalan : tidak dikaji
 Anggota gerak yang cacat : tidak ada
 Fiksasi : tidak dikaji
 Trakeostomie : tidak dikaji
 Nyeri :
Pada ekstermitas bawah
P : gula darah meningkat
Q : seperti diremas
R : pada kaki kiri dan kanan
S :7
T : hilang timbul
 Luka :
 Lokasi : tidak ada
Stage : tidak ada
Warna : tidak ada
Ukuran :t i d a k a d a
Cairan : tidak ada
Tanda Infeksi : tidak ada
o Pemeriksaan fisik :
 JVP...............cm H2O
Kesimpulan : ............................................................................
 Perfusi darah perifer kuku : …………………………………
 Thorax dan pernapasan :
1. Inspeksi :
Bentik thoraks : .........................................................
Stridor : Negatif Positif
Dyspnea d’Efford :  Negatif Positif
Sianosis :  Negatif Positif
Jalan Nafas :  Bersih Ada sumbatan
Sputum :  Negatif Positif
Warna : tidak diperiksa
Konsistensi : tidak diperiksa
Jumlah : tidak ada
Menggunakan otot bantu nafas : Ya Tidak
Penggunaan alat bantu nafas : Ya Tidak
2. Palpasi : Vokal fremitus ...............................
3. Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru-hepar : .........................................................
Kesimpulan : .........................................................
4. Auskultasi : Suara Nafas : Vesikuler Ronchi
Whezzing Rales
Suara ucapan : ............................
Suara tambahan : tidak ada
Batuk : Negatif Positif
 Jantung
1. Inspeksi : Ictrus cordis : tidak terlihat
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif Positif
2. Palpasi : Ictrus cordis : tidak dilakukan
Thrill : Negatif Positif
3. Perkusi : Batas atas jantung : tidak dilakukan
Batas kanan jantung : tidak dilakukan
Batas kiri jantung : tidak dilakukan

4. Auskultasi : Bunyi jantung II A : dup

Bunyi jantung II P : dup
Bunyi jantung I T : lup
Bunyi jantung I M : lip
Bunyi jantung III Irama Gallop : Negatif Positif
Murmur : Negatif
Positif : Tempat : .................................
Grade : .................................
 HR : 98 x / menit
Bruit : Aorta :  Negatif Positif
A. Renalis :  Negatif Positif
A. Femoralis :  Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai :
Atrofi otot : Negatif  Positif, tempat:.....................
Rentang gerak : ............................................................................
Mati sendi : tidak ada
Kaku sendi : tidak ada
Uji kekuatan otot : Kiri : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Reflex Fisiologik : ..........................................................................
Reflex Patologik : Babinski, Kiri  Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
Clubing jari-jari :  Negatif Positif
Varices tungkai : Negatif Positif
 Columna Vertebralis
Inspeksi : Kelainan bentuk : .......................................................
Palpasi : Nyeri tekan : Negatif Positif
N. III – IV – VI : ....................................................................
N. VIII Romberg test : Negatif Positif
N. XI : normal
Kaku kuduk : ....................................................................
o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain-lain :

o Terapi :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
V. KAJIAN POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit : pasien mengatakan tidur 8 jam sehari tidur malam dimulai
dari jam 20.00- 05.00 wita
o Keadaan Setelah Sakit :
pasien mengatakan susah tidur karena adanya nyeri dan keram pada bagian kaki

b. Data Objektif
o Observasi :
Expresi wajah mengantuk : positif
Banyak menguap : positif
Palpebrae inferior berwarna gelap : positif
o Terapi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
VI. KAJIAN POLA KOGNITIF PERSEPTUAL
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit : pasien mengatakan tidak ada gangguan pendengaran dan
penglihatan
o Keadaan Setelah Sakit : pasien masih bisa mendengar dan melihat dengan baik

b. Data Objektif
o Observasi : pasien tidak mengalami gangguan penglihatan dan penglihatan
dibuktikan dengan tidak menggunakan kacamata, pendengaran pasien dibuktikan
dengan respon yang baiksaat menjawab pertanyaan
o Pemeriksaan
fisik
 Penglihatan
Posisi mata : Simetris Asimetris
Cornea : Normal Keruh / berkabut
Visus : tidak dikaji
Pupil : Isokor Anisokor

Midriasis Miosis
Lensa mata : jernih tidak ada tanda tanda katarak
Takanan intra ocular (TIO) : -
Pergerakan bola mata : Normal Abnormal
Fungsi Penglihatan : Baik Kabur Dua bentuk/diplopia
Tanda-tanda radang :-
Pemakaian Kaca Mata :-

 Pendengaran
Pina : baik dan bentuknya simetris
Canalis : tidak dikaji
Membran tympani : baik
Tes pendengaran : baik
 Pengenalan rasa posisi pada pergerakan lengan dan tungkai :
 NI : tidak dikaji
 N II : tidak dikaji
 N V Sensorik : tidak dikaji
 N VII Sensorik : tidak dikaji
 N VIII Pendengaran : tidak dikaji
 Tes Romberg : -
 o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain-lain :

o Terapi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit : pasien merasa puas dengan dirinya Karen mersa sehat
tidak ada penyakit
o Keadaan Setelah Sakit : pasien merasa bersyukur walaupun dalam keadaan sakit istri
dan keluarga nya selalu memberi support dan menjaganya

Data Objektif
o Observasi :
Kontak mata : normal
Rentang penglihatan : normal
Suara dan cara bicara : suara terdengar, berbicara jelas
Postur tubuh : dalam keadaan berbaring
o Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen : Bentuk : normal
Bayangan vena : tidak ada
Benjolan massa : tidak ada
Kulit : lesi kulit : nrgatif

VIII. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA (KOPING)

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit : pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga , pasien
berperan sebagai kepala keluarga
o Keadaan Setelah Sakit : keluarga , istri dan anak-anaknya selalu berada
disampingnya
Data Objektif
o Observasi :
pasien terlihat senang Karen dia merasa tidak dibiarkan oleh keluarganya terutama istri dan
anaknya.
IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit : tidak dikaji

o Keadaan Setelah Sakit : tidak dikaji

Data Objektif
o Observasi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
 .....................................................................................................................................
o Pemeriksaan fisik
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

o Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : lain-lain :

o Terapi

X. KAJIAN POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP SRESS

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit : jika pasien mempunyai masalah ia selalu terbuka dengan
keluarganya
o Keadaan Setelah Sakit : pasien tidak menyembunyikan penyakit yang dialaminya ia
sangat terbuka dengan kelurganya
Data Objektif
o Observasi : pasien terlihat tenang saat menceritakan smua kepada istri dan anaknya
yang ia rasakan
o Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : Berbaring 130/90 mmHg
Duduk 130/90 mmHg
Berdiri 130/90 mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Negatif Positif
HR : 89 X / menit

Kulit : keringat dingin : negatif

Basah : negatif
o Terapi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

XI. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit : pasien mengatakan sering beribadah dimasjid
o Keadaan Setelah Sakit : pasien hanya beribadah di tempat tidur, mengaji,
mendengarkan lagu religi
Data Objektif

o Observasi : pasien terlihat sering mengaji dan mendengarkan music religi demi
mencapai kesembuhannya
Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

(...............................................................)