WITA CAHYA ANGGUN KAWULUSAN

Kepada Yth,
Bupati Bolaang Mongondow Utara
Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Di Boroko

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan diterimanya Bantuan Biaya Pendidikan Tahun Anggaran 2022 sebesar
Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah), saya mengucapkan terima kasih Kepada
Bapak Bupati Bolaang Mongondow Utara yang telah memberikan bantuan kepada saya.
Adapun Bantuan Biaya Pendidikan tersebut telah di pergunakan sesuai dengan
permohonan yang telah kami mohonkan sebagaimana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya.
Sebagai bukti pelaporan bersama ini kami lampirkan bukti-bukti penggunaan Bantuan
Biaya Pendidikan tersebut sebagai berikut :
1. Laporan Penggunaan bantuan biaya pendidikan;
2. Fotocopy Rencana Anggaran Biaya (RAB)
3. Surat Penyataan Tanggungjawab mutlak penerima bantuan
4. Pakta Integritas dari penerima bantuan;
5. Rincian realisasi Keuangan yang dilengkapi dengan bukti kwitansi/nota
6. Fc Bukti-Bukti pengeluaran yang lengkap dan sah;
7. Fc Rekening Koran atau Tabungan;

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Manado, 14 Desember 2022

Penerima Bantuan

(Wita C.A Kawulusan)

 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN
PENERIMAAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN
TAHUN 2022

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Wita Cahya Anggun Kawulusan
Tempat/Tgl. Lahir : Bolaang Mongondow, 14 September 2000
Alamat Sesuai KTP : Desa Biontong, Kec. Bolangitang Timur.
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Manado
Fakultas : Fakultas Ilmu Kesehatan
Jurusan / Program Studi : S1 Keperawatan
NIM : 1801018
No. HP/Email : withakawulusan@gmail.com
No. Rekening Bank : Bank SulutGo 00102060152703

Dengan ini melaporkan rekapitulasi penggunaan keuangan bantuan biaya pendidikan (bantuan
akhir studi) yang diberikan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara Tahun
Anggaran 2022.
Demikian laporan pertanggungjawaban ini saya dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Manado, 14 Desember 2022

Pembuat Laporan

(Wita C.A Kawulusan)

 FORMAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wita Cahya Anggun Kawulusan
NIM : 1801018
Alamat Domisili : Lingkungan III, Kel. Pandu, Kec. Bunaken.
Alamat sesuai KTP : Desa Biontong, Kec. Bolangitang Timur.
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Manado
Fakultas / Jurusan : Fakultas Ilmu Kesehatan / S1 Keperawatan
Nomor Tlp./HP : 082259137580
Alamat Email : withakawulusan@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Bantuan Biaya Pendidikan bagi Mahasiswa
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) yang telah saya terima dipergunakan
sepenuhnya untuk biaya penunjang pendidikan dan tidak dipergunakan untuk kepentingan lain.
Sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang tercantum dalam permohonan bantuan biaya
pendidikan.
Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan/kesalahan dan kerugian daerah atas penggunaan
bantuan biaya pendidikan tersebut, saya bersedia untuk bertanggungjawab
mengembalikan/menyetor kerugian daerah tersebut ke rekening kas umum daerah dan dikenakan
sanksi administrasi serta pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Manado, 14 Desember 2022

Hormat Saya,

(Wita C.A Kawulusan)

 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN
PENERIMAAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN
TAHUN 2022

REKAPITULASI PENGGUNAAN KEUANGAN

BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

KET : PEMBAYARAN WISUDA

Manado, 14 Desember 2022

Pembuat Laporan

(Wita C.A Kawulusan)