DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUKABUMI

YAYASAN WAHDATUL UMMAT SUKABUMI

SMK WAHDATUL UMMAT
BERBASIS PESANTREN
Jl. K.H. Abdullatif Lebaksiuh I RT 25/08 Desa Sukamaju Kec. Kadudampit Sukabumi 43153
E-Mail: smkwahdatulummat@gmail.com

Sukabumi, 31 Mei 2019

Nomor : 455/SMK-WU/III/2019 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Gubernur Jawa Barat
Perihal : Permohonan Calon Penerima Melalui Kepala Dinas Pendidikan
BPMU Tahun Anggaran 2020 Provinsi Jawa Barat
di
Bandung

Bahwa berdasarkan Program Bantuan Pendidikan Menengah

Universal (BPMU), bersama ini kami mengajukan permohonan
sebagai Calon Penerima BPMU tahun Anggaran 2020.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami
sampaikan dokumen persyaratan calon penerima bantuan belanja
hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 4 Tahun
2017 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan,
Pertanggungjawaban, Pelaporan Serta Monitoring Dan Evaluasi
Belanja Hibah Dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat,
sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak
diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Kepala Wahdatul Ummat
Pemohon,

Wawan, S.Pd.I.
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUKABUMI
YAYASAN WAHDATUL UMMAT SUKABUMI
SMK WAHDATUL UMMAT
BERBASIS PESANTREN
Jl. K.H. Abdullatif Lebaksiuh I RT 25/08 Desa Sukamaju Kec. Kadudampit Sukabumi 43153
E-Mail: smkwahdatulummat@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

BELANJA HIBAH UANG BPMU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wawan, S.Pd.I.
Jabatan : Kepala SMK Wahdatul Ummat
Alamat : Kp. Ciawi RT 002/003 Desa Bantarkalong Kec. Warungkiara
Nomor KTP : 3202090605760001

Bertindak untuk dan atas nama SMK Wahdatuk Ummat , Kab/Kota *)

Sukabumi
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan
program Bantuan Pendidikan Menengah Universal (BPMU), saya menyatakan:
1. Bersedia mengikuti segala ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan
program BPMU Tahun 2020;
2. Bahwa dokumen usulan calon penerima yang saya sampaikan adalah benar
sesuai dengan aslinya;
3. Bahwa data siswa yang kami masukan pada Dapodikdasmen merupakan
data yang sesuai dengan kondisi siswa riil;
4. Bersedia menggunakan dana BPMU sesuai dengan peruntukan yang
diperbolehkan menurut Pedoman dan atau ketentuan lain yang berlaku;
5. Bersedia bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas
penggunaan belanja hibah yang diterima;
6. Bersedia menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
7. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Sukabumi, 31 Mei 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000

Wawan, S.Pd.I.