KEMENTRIAN AGAMA

KABUPATEN TASIKMALAYA
MADRASAH ALIYAH (MA) AL-ISTIQLALIYYAH
Alamat:Jl. Girijaya No.17 Desa Girijaya Kecamata Bojongasih Kabupaten Tasikmalaya
E-Mail : Alistiqlaliyyahradent72@gmail.com

Tasikmalaya, 21 April 2021

Nomor : Ma. 053/10.06 /17/IV/2021 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Gubernur Jawa Barat
Perihal : Permohonan Pencairan Belanja Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Hibah dana hibah BPMU Tahun Provinsi Jawa Barat
Anggaran 2021 di
Bandung

Bahwa berdasarkan Penjabaran dana Hibah Bantuan Pendidikan

Menengah Universal (BPMU) Tahun Anggaran 2021, bersama ini kami mengajukan
permohonan pencairan Dana hibah BPMU berupa uang sebesar Rp 7.700.000 ,-
(Tujuh Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) dengan perhitungan11 siswa x Rp 700.000,
dengan rincian Rencana Penggunaan Biaya sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan
persyaratan pencairan dana hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat
Nomor 18 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Gubernur Jawa
Barat Nomor 34 Tahun 2016 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan,
Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan Serta Monitoring Dan Evaluasi
Belanja Hibah Dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
Kepala MA AL-ISTIQLALIYYAH
Pemohon,

AHMAD,S.Ag,.M.SI

Tembusan:
Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat

Pedoman Pelaksanaan Hibah BPMU SMA/SMK/SLB Swasta dan MA di Provinsi Jawa Barat
Tahun 2021 13
 KEMENTRIAN AGAMA
KABUPATEN TASIKMALAYA
MADRASAH ALIYAH (MA) AL-ISTIQLALIYYAH
Alamat:Jl. Girijaya No.17 Desa Girijaya Kecamata Bojongasih Kabupaten Tasikmalaya
E-Mail : Alistiqlaliyyahradent72@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

BELANJA HIBAH UANG BPMU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad,S.Ag,.M.SI
Jabatan : Kepala MA Al-Istiqlaliyyah
Bertindak untuk dan atas nama MA Al-Istiqlaliyyah , Kab.Tasikmalaya
Alamat : Kp.Cisepet RT 01 RW 01 Desa Girijaya,Kec. Bojongasih Kab.Tasikmalaya
Nomor KTP : 3206092308720001

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana hibah Bantuan Pendidikan Menengah
Universal, saya menyatakan:

1. Bahwa Saya menyetujui jumlah bantuan yang diberikan kepada Satuan

Pendidikan yang saya pimpin.
2. Apabila dikemudian hari karena satu dan lain hal, bantuan yang diterima pada
Satuan Pendidikan yang saya pimpin melebihi jumlah yang seharusnya diterima,
maka saya bersedia mengembalikannya kepada Kas Umum Daerah.
3. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja
hibah yang diterima;
4. Akan menggunakan dana hibah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah dan
Rencana Penggunaan Biaya;
5. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat;
6. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dart pihak manapun.

Tasikmalaya, 21 April 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000

AHMAD,S.Ag,.M.SI

Pedoman Pelaksanaan Hibah BPMU SMA/SMK/SLB Swasta dan MA di Provinsi Jawa Barat
Tahun 2021 14