Nomor : 36/SMKBK/XII/2017 Bekasi, 18 Desember 2017

Lampiran : 1 (Satu ) berkas Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Calon Penerima BPMU tahun Gubernur Jawa Barat
Tahun Anggaran 2018 Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat
Di
Bandung

Bahwa berdasarkan Program Bantun Pendidikan Menengah Universal (BPMU)bersama ini

kami mengajukan permohonan sebagai Calon Penerima BPMU tahun anggaran 2018.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak. Bersama ini kami sampaikan dokumen persyaratan Calon
Penerima bantuan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 tahun
2016 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan , Penatausahaan, Pertanggungjawaban,
Pelaporan serta Monitoring Dan Evaluasi Belanja Hibah Dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber
Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat , sebagai mana terlampir.
Demikian Permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Kepala SMK Bina Kharisma
Pemohon

MULDANI,S.Pd.I

Tembusan :
Yth. Kepala badan Pengelola Keuanggan dan Aset Daerah rovinsi Jawa Barat
PAKTA INTEGRITAS /SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA HIBAH UANG BPMU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muldani,S.Pd.I
Jabatan : Kepala Sekolah SMK Bina Kharisma
Alamat : Kp. Babakan Desa Mekarjaya Kecamatan Kedungwaringin Kab. Bekasi
No. KTP : 3216122505700002
Bertindak untuk dan atas nama SMK Bina Kharisma Kabupaten Bekasi.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan program Bantuan
Pendidikan Menengah Universal (BPMU) , saya menyatakan :

1. Bersedia mengikuti segala ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan program BPMU tahun
anggaran 2018.
2. Bahwa dokumen usulan calon penerima yang saya sampaikan adalah benar sesaui aslinya
3. Bahwa data siswa yang kami masukan pada dapodikdasmen merupakan data yang sesuai
dengan kondisi siswa riil.
4. Bersedia menggunakan dana BPMU sesuai dengan peruntukan yang diperbolehkan menurut
Pedoman dan atau ketentuan lain yang berlaku.
5. Bersedia bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja
Hibah yang diterima.
6. Bersedia menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan Provinsi
Jawa Barat .
7. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan Perundang - undangan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Bekasi, 18 Desember 2017

Yang membuat pernyataan

MULDANI,S.Pd.I
 PROPOSAL

CALON PENERIMA
BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL
(BPMU)
TAHUN ANGGARAN 2018
NAMA SMK SMK BINA KHARISMA
NPSN 69954187
ALAMAT KP. BABAKAN RT 04 RW O5
JL. H HATIM
DESA : MEKARJAYA
KECAMATAN : KEDUNGWARINGIN
KABUPATEN : BEKASI
NO TELEPON 085717037997
NO. FAK
EMAIL smkbinakharisma45@gmail.com
NAMA KEPALA MULDANI,S.Pd.I