(KOP SEKOLAH)

Sumedang, 22 April 2022

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Gubernur Jawa Barat
Perihal : Permohonan Melalui Kepala Dinas
Pencairan Belanja Pendidikan
Hibah dana hibah Provinsi Jawa Barat
BPMU Tahun di
Anggaran 2022 Bandung

Bahwa berdasarkan Penjabaran dana Hibah Bantuan

Pendidikan Menengah Universal (BPMU) Tahun Anggaran 2022,
bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana
hibah BPMU berupa uang sebesar Rp.332.500.000 ,- (Tigaratus
Tigapuluh Dua Juta Limaratus Ribu Rupiah) dengan
perhitungan 475 siswa x Rp.700.000, dengan rincian Rencana
Penggunaan Biaya sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami
sampaikan persyaratan pencairan dana hibah sesuai dengan
Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 18 Tahun 2019
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Gubernur Jawa
Barat Nomor 34 Tahun 2016 Tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan
Serta Monitoring Dan Evaluasi Belanja Hibah Dan Belanja
Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan
Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan
Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Kepala SMKS KORPRI SUMEDANG
Pemohon,

Drs.H.Nurul Falah

Tembusan:
Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi
Jawa Barat
 (KOP SEKOLAH)

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

BELANJA HIBAH UANG BPMU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs.H.Nurul Falah
Jabatan : Kepala
Bertindak untuk dan atas nama SMKS KORPRI SUMEDANG,
KABUPATEN SUMEDANG
Alamat : PERUM MEKARSARI
Nomor KTP : 3273252004650001

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi

tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana hibah
Bantuan Pendidikan Menengah Universal, saya menyatakan:

1. Bahwa Saya menyetujui jumlah bantuan yang diberikan kepada

Satuan Pendidikan yang saya pimpin.
2. Apabila dikemudian hari karena satu dan lain hal, bantuan yang
diterima pada Satuan Pendidikan yang saya pimpin melebihi
jumlah yang seharusnya diterima, maka saya bersedia
mengembalikannya kepada Kas Umum Daerah.
3. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas
penggunaan belanja hibah yang diterima;
4. Akan menggunakan dana hibah sesuai Naskah Perjanjian Hibah
Daerah dan Rencana Penggunaan Biaya;
5. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
6. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-
undangan.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa

tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dart pihak manapun.

Sumedang, 22 April 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000

Drs.H.Nurul Falah
 (KOP SEKOLAH)

RENCANA PENGGUNAAN BIAYA (RPB)

HIBAH BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL
TAHUN ANGGARAN 2022

Nama Sekolah : Drs.H.Nurul Falah

Alamat : PERUM MEKARSARI
Kab/Kota : KABUPATEN SUMEDANG
Dana hibah BPMU : Rp.332.500.000

No. URAIAN JUMLAH (Rp)

1. Honorarium Pendidik Non PNS 250.500.000

2. Honor Tenaga Kependidikan Non PNS 80.640.000

3. Biaya Pelaporan 1.360.000

JUMLAH 332.500.000

Sumedang, 22 April 2022

Kepala SMKS KORPRI SUMEDANG,

Drs.H.Nurul Falah