YAYASAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH PASUNDAN

SMA PASUNDAN 5 BANDUNG

NPSN : 20219763 NIS : 010005 NDS : 3002210066 NSS : 30.2.02.60.01.004
Jln. Sarirasa No. 130/04 Telp. (022) 87776552 Sarijadi Bandung 40151, email: smapasmabdg@gmail.com

Nomor : 422/162-SMA.Pas.5/HM/XI/2021 Bandung, 30 November 2021

Lampiran : 1 (Satu) berkas
Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Calon Penerima BPMU
Gubernur Jawa Barat
Tahun Anggaran 2022
Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat

Dengan hormat,
Bahwa berdasarkan Program Bantun Pendidikan Menengah Universal (BPMU),
bersama ini kami mengajukan permohonan sebagai Calon Penerima BPMU tahun
anggaran 2022.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak. Bersama ini kami sampaikan dokumen
persyaratan Calon Penerima bantuan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur
Jawa Barat Nomor 34 tahun 2016 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan,
Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan serta Monitoring Dan Evaluasi Belanja
Hibah Dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat, sebagaimana terlampir.
Demikian Permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima
kasih.

Hormat Kami,
Kepala SMA Pasundan 5 Bandung
Pemohon,

Drs. Asep Sudrajat, M.Si

NIP. 196311061985121002

Tembusan ditujukan kepada yang terhormat :

1. Kepala Cabang Pendidikan Provinsi Jawa Barat Wilayah VII
2. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat
 YAYASAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH PASUNDAN
SMA PASUNDAN 5 BANDUNG
NPSN : 20219763 NIS : 010005 NDS : 3002210066 NSS : 30.2.02.60.01.004
Jln. Sarirasa No. 130/04 Telp. (022) 87776552 Sarijadi Bandung 40151, email: smapasmabdg@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

BELANJA HIBAH UANG BPMU TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Asep Sudrajat, M.Si
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Sarirasa No. 130/04 Sarijadi Bandung
Nomor KTP : 3204070611630001

Bertindak untuk dan atas nama Kepala SMA Pasundan 5 Kota Bandung.
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan program Bantuan
Pendidikan Menengah Universal (BPMU) Tahun Anggaran 2022, saya menyatakan:
1. Bersedia mengikuti segala ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan program BPMU
Tahun Anggaran 2022;
2. Bahwa dokumen usulan calon penerima yang saya sampaikan adalah benar sesuai dengan
aslinya;
3. Bahwa data siswa yang kami masukan pada Dapodikdasmen merupakan data yang sesuai
dengan kondisi siswa riil;
4. Bersedia menggunakan dana BPMU sesuai dengan peruntukan yang diperbolehkan menurut
Pedoman dan atau ketentuan lain yang berlaku;
5. Bersedia bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja
hibah yang diterima;
6. Bersedia menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat;
7. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Bandung, 30 November 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10000

Drs. Asep Sudrajat, M.Si

NIP. 196311061985121002