Kepada Yth,

Bupati Bolaang Mongondow Utara

Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Di Boroko

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan diterimanya Bantuan Biaya Pendidikan Tahun
Anggaran 2022 sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah),
saya mengucapkan terima kasih Kepada Bapak Bupati Bolaang Mongondow
Utara yang telah memberikan bantuan kepada saya.
Adapun Bantuan Biaya Pendidikan tersebut telah di pergunakan
sesuai dengan permohonan yang telah kami mohonkan sebagaimana tertuang
dalam Rencana Anggaran Biaya.
Sebagai bukti pelaporan bersama ini kami lampirkan bukti-bukti
penggunaan Bantuan Biaya Pendidikan tersebut sebagai berikut :
1. Laporan Penggunaan bantuan biaya pendidikan;
2. Fotocopy Rencana Anggaran Biaya (RAB)
3. Surat Penyataan Tanggungjawab mutlak penerima bantuan
4. Pakta Integritas dari penerima bantuan;
5. Rincian realisasi Keuangan yang dilengkapi dengan bukti
kwitansi/nota
6. Fc Bukti-Bukti pengeluaran yang lengkap dan sah;
7. Fc Rekening Koran atau Tabungan;

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya

ucapkan terima kasih.

Boroko, 14 Desember 2022

Penerima Bantuan

(Risviyanto Mokoalung)
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN KEUANGAN
PENERIMAAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN
TAHUN 2022

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Risviyanto Mokoalung
Tempat/Tgl. Lahir : Karawang, 14 November 2000
Alamat Sesuai KTP : Kuala
Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Manado
Fakultas :-
Jurusan / Program Studi : Teknologi Laboratorium Medis/D3
NIM : 711345318079
No. HP/Email : 082288920017
No. Rekening Bank : Bank SulutGo 02002110074075

Dengan ini melaporkan rekapitulasi penggunaan keuangan bantuan biaya

pendidikan (bantuan akhir studi) yang diberikan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten
Bolaang Mongondow Utara Tahun Anggaran 2022.
Demikian laporan pertanggungjawaban ini saya dibuat, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Boroko, 14 Desember 2022

Pembuat Laporan

(Risviyanto Mokoalung)
 FORMAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Risviyanto Mokoalung
NIM : 711345318079
Alamat Domisili : Perkamil
Alamat sesuai KTP : Kuala
Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Manado
Fakultas / Jurusan : -/Teknologi Laboratorium Medis
Nomor Tlp./HP : 082288920017
Alamat Email : risviyantomokoalung14@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Bantuan Biaya Pendidikan

bagi Mahasiswa sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) yang
telah saya terima dipergunakan sepenuhnya untuk biaya penunjang pendidikan dan
tidak dipergunakan untuk kepentingan lain. Sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya
(RAB) yang tercantum dalam permohonan bantuan biaya pendidikan.
Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan/kesalahan dan kerugian daerah
atas penggunaan bantuan biaya pendidikan tersebut, saya bersedia untuk
bertanggungjawab mengembalikan/menyetor kerugian daerah tersebut ke rekening
kas umum daerah dan dikenakan sanksi administrasi serta pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boroko, 12 Desember 2022

Hormat Saya,
Materai
Rp.10.000,-

(Risviyanto Mokoalung)
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN KEUANGAN
PENERIMAAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN
TAHUN 2022

REKAPITULASI PENGGUNAAN KEUANGAN

BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

NO. Tgl/bln/Tahun Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo Ket

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 24 November 2022 Pembelian Kertas HVS Rp. 2.500.000 Rp. 370.000 Rp. 2.130.000

2 26 November 2022 Catrik hitam dan warna Rp. 485.000 Rp. 1.645.000
3 27 November 2022 Tinta hitam dan warna Rp. 245.000 Rp. 1.400.000
4 29 November 2022 Biaya kos Rp. 500.00 Rp. 900.000
5 30 November 2022 Biaya ujian proposal Rp. 300.000 Rp. 600.000
6 14 Desember 2022 Biaya ujian KTI dan Materai Rp. 600.000 Rp. 0
Jumlah Rp. 2.500.000 Rp. 2.500.000 0

Boroko, 14 Desember 2022

Pembuat Laporan

(Risviyanto Mokoalung)