BUKTI PEMUTAKHIRAN DATA DIRI ONLINE

PENDAFTARAN ULANG CALON MAHASISWA BARU

POLITEKNIK NEGERI SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Nomor Peserta : 2284100195

Jalur Penerimaan : Ujian Mandiri
Program Studi : D3 - Konstruksi Sipil
Jurusan : Teknik Sipil

Nama : DANDHI ALDIANSYAH

NIK : 3324092610030001
NISN / NIM : 0034233136
TTL : KENDAL, 26 Oktober 2003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : LAUT TENGAH
RT.4 RW.3 Desa/Kelurahan : Rejosari
Kec.Brangsong, Kab.Kendal
Jawa Tengah, 51371
Surat Elektronik : dandhioktavio99@gmail.com
Telepon : 62895358415793 / 6289616196158
Pendaftar KIP
: YA, Nomor Pendaftaran : 1122.203.21847.1651.486
Kuliah
Ukuran : Tinggi Badan : 170 Cm Jas Almamater :L
Berat Badan : 57 Kg Pakaian Praktik :L

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dan telah saya mutakhirkan ini adalah
benar.
Kendal, 20 Juli 2022

DANDHI ALDIANSYAH

INFORMASI !

Setelah anda melakukan proses FINALISASI data, silahkan lakukan Pembayaran biaya pendaftaran ulang (UKT/SPP) hanya melalui
BNI 46 dengan menggunakan Kode Pembayaran (virtual account Billing) dan ORMAWA melaui Nomor Rekening sesuai dengan yang
tertera pada surat perintah bayar biaya pendidikan. .

PERINGATAN !

Jika dalam batas waktu pembayaran biaya pendaftaran ulang yang telah ditentukan, calon mahasiswa tidak melakukan proses / prosedur
daftar ulang, maka secara otomatis dinyatakan GUGUR/HILANG Haknya sebagai calon mahasiswa baru.

Finalisasi Data: 20 Juli 2022 (17:02) | Cetak: 20 Juli 2022 (17:02)

 SURAT PERINTAH BAYAR BIAYA PENDIDIKAN
PENDAFTARAN ULANG CALON MAHASISWA BARU
POLITEKNIK NEGERI SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

842262807018

Dasar Pembayaran :
Pengumuman Direktur Nomor : 5542/PL4.6.1/TM/2022, tanggal 19 Juli 2022 tentang Pengumuman
Hasil Seleksi Akhir Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Negeri Semarang Tahun
Akademik 2022/2023 Jalur UM..
Kode Pembayaran :
Virtual Account Billing : 9881099984220329

Calon Mahasiswa Baru :

Nomor Peserta : 2284100195
Nama : DANDHI ALDIANSYAH
Jalur Penerimaan : Ujian Mandiri
Program Studi : D3 - Konstruksi Sipil
Jurusan : Teknik Sipil

Biaya Pendaftaran Ulang :

1. Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI)
SPI (sekali selama studi) : Rp. 10,000,000

2. Biaya pendidikan per semester : Uang Kuliah Tunggal (UKT)

Kelompok UKT : 5
Nominal UKT/SPP(Non-UKT) : Rp. 4,600,000
Besar UKT/SPP yang harus dibayarkan sebesar Rp.4,600,000 (Empat juta enam ratus ribu
rupiah) dan SPI sebesar Rp.10,000,000 (Sepuluh juta rupiah) hanya melalui BNI'46 dengan
menggunakan Kode Pembayaran (Virtual Account Billing) 9881099984220329 .

3. Iuran Kegiatan Organisasi Kemahasiswaan (diterima dan dikelola oleh Organisasi

Kemahasiswaan) :
a. Himpunan Mahasiswa : Rp. 34,000
b. Simpanan Pokok Kopma (sekali selama studi) : Rp. 10,000
c. Simpanan Wajib Kopma : Rp. 3,000
d. Majalah Dimensi : Rp. 3,000
e. Asuransi / Dana Kesehatan per Tahun : Rp. 15,000
Sub Total ............................................. : Rp. 65,000
Besar iuran Ormawa yang harus dibayarkan sebesar Rp.65,000 (Enam puluh lima ribu rupiah)
ke Rekening BNI Nomor 0372551125 a.n. Badan Perwakilan Mahasiswa

PERHATIAN !
Biaya pendidikan pendaftaran ulang (UKT/SPP , SPI & ORMAWA) harus dibayarkan dari tanggal 20 Juli 2022 sampai dengan 22 Juli
2022.
Pembayaran UKT/SPP dan ORMAWA harus dibayarkan secara Terpisah.
Pembayaran UKT/SPP ,dan SPI HARUS DIBAYARKAN melalui BNI'46 dengan kode pembayaran (Virtual Account Billing), TIDAK
DIPERBOLEHKAN melalui REKENING ORMAWA.
Panduan/tata cara pembayaran dengan Virtual Account BNI'46 dapat Anda unduh pada laman https://pmb.polines.ac.id

PANITIA SPMB POLINES

TAHUN 2022
Validasi: 20 Juli 2022 (17:02) | Cetak: 20 Juli 2022 (17:02)
 SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI MAHASISWA
POLITEKNIK NEGERI SEMARANG TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Pada hari ini Rabu tanggal 20 bulan Juli tahun 2022 bertempat di Kendal kami,
Nama Orangtua/Wali : MUHAMAD NUR FUAD
Alamat : LAUT TENGAH
RT.4 RW.3 Desa/Kelurahan : Rejosari
Kec.Brangsong, Kab.Kendal, Jawa Tengah, 51371
Pekerjaan : Karyawan perusahaan swasta
Telepon Rumah : 6289616196158 HP : +62 852-2525-4340

selaku orangtua/wali dari anak/tanggungan:

Nama anak/tanggungan : DANDHI ALDIANSYAH
Jalur Penerimaan : Ujian Mandiri
Nomor Peserta/Tes : 2284100195
Program Studi : D3 - Konstruksi Sipil

menyatakan bahwa kami :

a. Sepakat mengirimkan anak/tanggungan kami tersebut diatas untuk mengikuti pendidikan di
Politeknik Negeri Semarang;
b. Bertanggung jawab pada sikap dan tingkah laku anak/tanggungan kami tersebut di atas selama
masa pendidikan di Politeknik Negeri Semarang;
c. Bersedia membayar biaya-biaya sebagai berikut :
1. Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI)
SPI (sekali selama studi) : Rp. 10,000,000
2. Biaya pendidikan per semester : Uang Kuliah Tunggal (UKT)
Kelompok UKT : 5
Nominal UKT/SPP(Non-UKT) : Rp. 4,600,000
3. Iuran Kegiatan Organisasi Kemahasiswaan (diterima dan dikelola oleh Organisasi
Kemahasiswaan) :
a. Himpunan Mahasiswa : Rp. 34,000
b. Simpanan Pokok Kopma (sekali selama studi) : Rp. 10,000
c. Simpanan Wajib Kopma : Rp. 3,000
d. Majalah Dimensi : Rp. 3,000
e. Asuransi / Dana Kesehatan per Tahun : Rp. 15,000
Sub Total............... : Rp. 65,000
Jumlah Total : Rp. 14,665,000
Terbilang : Empatbelas juta enam ratus enam puluh lima ribu rupiah

d. Bersedia mengganti setiap kehilangan atau kerusakan sarana, prasarana alat atau bahan
praktik akibat kecerobohan anak/tanggungan kami tersebut di atas;
e. Bersedia menerima keputusan Direktur terutama bila anak/tanggungan kami tersebut harus
dikeluarkan dari Politeknik Negeri Semarang sesuai dengan Peraturan Akademik yang berlaku;
f. Tidak akan menuntut biaya yang telah kami bayarkan apabila anak/tanggungan kami tersebut
di atas dikeluarkan dari Politeknik Negeri Semarang sesuai Peraturan Akademik yang berlaku.
Yang menyatakan,
Orangtua/wali

MUHAMAD NUR FUAD

Catatan:
Kelompok UKT dan Nominal UKT/SPP(Non-UKT) sesuai dengan Lampiran Pengumuman
Direktur Polines No.5542/PL4.6.1/TM/2022.
 SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Politeknik Negeri Semarang :

Nama : DANDHI ALDIANSYAH

Program Studi : D3 - Konstruksi Sipil
Alamat Rumah : LAUT TENGAH
RT.4 RW.3 Desa/Kelurahan : Rejosari
Kec.Brangsong, Kab.Kendal
Jawa Tengah, 51371
Telepon Rumah : 6289616196158 HP : 62895358415793
Menyatakan bahwa saya selama menempuh studi di Politeknik Negeri Semarang :
1. Akan mematuhi dan mentaati Peraturan Akademik Politeknik Negeri Semarang;
2. Tidak sedang terlibat Narkoba dan tidak akan terlibat Narkoba atau sejenisnya;
3. Akan berpenampilan rapi yaitu :
a. Tidak mengenakan kaos oblong di Kampus;
b. Tidak mengenakan jas lab / pakaian bengkel ( overall ) di kelas;
c. Memakai sepatu di dalam lingkungan kampus dan tidak memperlakukan sepatu sebagai
sandal;
d. Tidak bertato;
e. Tidak bertindik, tidak memakai anting dan tidak berambut gondrong untuk mahasiswa
pria;
f. Tidak mengenakan rok mini / diatas lutut ( bagi mahasiswi );
4. Akan berperilaku sopan dalam bergaul, baik dengan staf pengajar, karyawan maupun
mahasiswa lain;
5. Tidak akan melakukan tindak kecurangan baik kecurangan akademis maupun tindak kriminal;
6. Sanggup melaksanakan kegiatan ekstra kurikuler sesuai dengan pilihan saya dan sesuai
ketentuan yang berlaku;
7. Bersedia melaksanakan kompensasi dan sanksi atas pelanggaran-pelanggaran yang saya
lakukan;
Apabila saya tidak mentaati semua larangan tersebut diatas dan yang tercantum dalam Peraturan
Akademik, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Politeknik
Negeri Semarang.

Catatan: Alamat saudara anda yang terdekat atau teman yang mudah dihubungi di Semarang.
Nama : -
Alamat : -
Telp.Rumah/HP : -

Kendal, 20 Juli 2022

Yang membuat pernyataan,

DANDHI ALDIANSYAH
 TANDA BUKTI PENDAFTARAN ULANG Bendel-2
CALON MAHASISWA BARU
POLITEKNIK NEGERI SEMARANG Untuk Panitia
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

No.Tes : 2284100195 Jalur : UM

Nama : DANDHI ALDIANSYAH
Prodi : D3 - Konstruksi Sipil 842262807018
Jurusan : Teknik Sipil
Alamat : LAUT TENGAH
RT.4 RW.3 Desa/Kelurahan : Rejosari
Kec.Brangsong, Kab.Kendal
Jawa Tengah, 51371
Telepon : 62895358415793 / 6289616196158
Kepada Yth.
1. Bukti Pendaftaran Ulang 5. S. Pernyataan Mhs Disp./Catatan: Petugas Verifikasi Camaba

2. Kuitansi UKT/SPP(Non-UKT) + ....................................

6. F.C. Ijazah 1 lbr Semarang, ....... Semarang, .......
Ormawa
3. Hasil Tes Buta Warna 7. F.C. Akte Kelahiran ....................................

4. S.Pernyataan Ortu 8. F.C. KTP & KK ....................................

.................................... DANDHI ALDIANSYAH

Keterangan:
*) lampirkan dokumen sesuai urutan.
*) Beri tanda pada jika sudah dilampirkan (diisi oleh camaba)

-- ---------------------------------------------------------------------- dipotong oleh camaba ----------------------------------------------------------------------

TANDA BUKTI PENDAFTARAN ULANG Bendel-1

CALON MAHASISWA BARU
POLITEKNIK NEGERI SEMARANG Untuk Mahasiswa
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

No.Tes : 2284100195 Jalur : UM

Nama : DANDHI ALDIANSYAH
Prodi : D3 - Konstruksi Sipil 842262807018
Jurusan : Teknik Sipil
Alamat : LAUT TENGAH
RT.4 RW.3 Desa/Kelurahan : Rejosari
Kec.Brangsong, Kab.Kendal
Jawa Tengah, 51371
Telepon : 62895358415793 / 6289616196158

Kuitansi UKT/SPP(Non-UKT) + Ormawa

PENTING!!! Petugas Verifikasi Calon Mahasiswa Baru

1. Tanda bukti ini dinyatakan SAH jika
sudah ada paraf dan stempel Semarang, ....... Semarang, .......
Petugas Verifikasi.
2. Simpan bukti ini dan kwitansi
UKT/SPP(Non-UKT) + Ormawa .................................... DANDHI ALDIANSYAH
selama anda menjadi mahasiswa
POLINES.
 UKURAN JAS ALMAMATER DAN PAKAIAN PRAKTIK MAHASISWA BARU
POLITEKNIK NEGERI SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

No.Peserta/Tes : 2284100195
PIN Pendaftaran : 842262807018
Jalur Penerimaan : Ujian Mandiri

Nama : DANDHI ALDIANSYAH

Program Studi : D3 - KONSTRUKSI SIPIL
Jurusan : TEKNIK SIPIL

Tinggi Badan : 170 Cm LAKI-LAKI

Berat Badan : 57 Kg

Ukuran Jas Almamater :L

Ukuran Pakaian Praktik :L

KETERANGAN

Formulir ini diserahkan pada petugas loket daftar ulang.

Finalisasi pada 20 Juli 2022 (17:02)

Cetak pada 20 Juli 2022 (17:02)

(tanda tangan maba)

DANDHI ALDIANSYAH