PROGRAM AKPMM (MASUKAN IJAZAH SMA/SMK/MA &D2)

BERKAS REGISTRASI
MAHASISWA BARU (S-1) PGPAUD AKPMM & PGSD AKPMM
UPBJJ-UT SURABAYA
POKJAR “ADI CITRA CENDEKIA" KECAMATAN WARU
KABUPATEN SIDOARJO – MASA REG. 2022.2
PENDAFTARAN MELALUI AKUN PRIBADI :
https://admisi-sia.ut.ac.id/auth/login

BIODATA CALON MAHASISWA

Nama Lengkap :………………………………………………………………………….…………………..……….

NIP (Khusus PNS) :………………………………………………………………………….…………………..……….
NIK (No. KTP) :………………………………………………………………………….…………………..……….
Tempat & Tgl. Lahir :………………………………………………………………………….…………………..……….
Jenis Kelamin : ……………………………….…….… Agama : ………………………………….….………
Tempat Mengajar :………………………………………………………………………….…………………..……….
Alamat Tmp. Mengajar : ………………………………………………………………………….…………………..……….
No. Telepon : ………………………………………………………………………….…………………..……….
Status Guru : PNS/GTY/Honorer*) Masa Kerja :.………………….Tahun
Ijazah Terakhir : …………………………………………….… Tahun Lulus : ………………..…….………
Jurusan (KhususD2) :……………………………………………………………………IPK (D2) : ..……..….…….
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………….…………………..……….
………………………………………………………………………….…………………..……….
No. Hp / WA :………………………………………………………………………….…………………...……….
Email :………………………………………………………………………….……………….…..……….

Prodi yang dipilih (Kode) : 1. S-1 PGPAUD - AKPMM - Kode : 122 ( …… )

2. S-1 PGSD – AKPMM - Kode : 118 ( …… )
3. S-1 PGPAUD – D2 - Kode : 115 ( …… )
4. S-1 PGSD – D2 - Kode : 110 ( …… )

Pas Photo Sidoarjo (Waru) ,……………, …………….................. 2022

3x4
CalonMahasiswa

*) coret yang tidakperlu

 Hal. 01

JUKNIS& PERSYARATAN
PENDAFTARAN MAHASISWA BARU UPBJJ UNIVERSITAS TERBUKASURABAYA
POKJAR “ADI CITRA CENDEKIA” KECAMATAN WARU SIDOARJO - MASA REGISTRASI : 2022.2

1. Pendaftaran dibuka mulai tanggal 17 Mei 2022s/d 11 Juli 2022

2. Tempat Pendaftaran & Alamat :

a. Sekretariat UT Pokjar ADI CITRA CENDEKIA Kecamatan Waru Sidoarjo
Jl. Gunung Agung P-12 Perum Kepuh Permai, Waru, Sidoarjo (Sebelah Timur SDN Kepuh Kiriman II Waru,
Sidoarjo) : email : utpokjar.acc@gmail.com atau zabidws@gmail.com
b. Zainul Abidin, S.Pd., M.Si- Cp. 085732099963
Jl. KH. Khamdani 01 RT. 02 RW. 01 Siwalan Panji Buduran Sidoarjo KP. 61252
c. Drs. Zainal Abidin, M.Si – Cp. 085850110066
Jl. Bendul Merisi IX/67-B RT. 01 – RW. 08 Bendul Merisi Wonocolo Surabaya

3. Pendaftaran di layani setiap hari Senin s/d Sabtu, padaJam : 09.00 – 15.00 Wib.

4. Calon Mahasiswa adalah:

Guru SD/MI/TK/RA/KB/PG dengan masa kerja mengajar minimal 1 Tahun, baik yang berstatus PNS, GTY (Guru
Tetap Yayasan), Honorer maupun GTT (Guru Tidak Tetap).
5. Bagi Calon Mahasiswa yang berijazah :
a. SPG/SMA-SMK/MA/KejarPaket C atau yang sederajat, dapat memilih Prodi : S-1 PGPAUD atau S-1 PGSD
AKPMM (Alih Kredit Pengakuan Masa Mengajar) dengan ketentuan harus memenuhi kuota kelas minimal
20 & maksimal 35 orang
b. Khusus untuk yang berijazah D-2 Jurusan PGSD/PGTK/PGPAUD diberikan penghargaan dengan
mempertimbangkan masa kerja, Jumlah SKS/IPK juga evaluasi kinerja dari Kepala Sekolah, bisa diterima di
Semester VI (Enam)
6. Membayar Biaya:
Membayar uang Pendaftaran, UKT & Administrasi Mahasiswa untuk 1 Smt. pada registrasi : 2022.2 dengan
rincian :
JENIS PEMBAYARAN JUMLAH
No. Program Studi Ijazah
Admisi UKT/Smt Administrasi Pendaftaran (Rp.)
(Rp.) (Rp.) Mhs/Smt.(Rp) /Jaket Alm.
1 2 3 4 5 6 7 8
S-1 PGPAUD SMA/sederajat
1 100.000,- 2.500.000,- 300.000,- 350.000,- 3.250.000,-
AKPMM dan D-2
S-1 PGSD SMA/sederajat
2 100.000,- 1.700.000,- 300.000,- 350.000,- 2.450.000,-
AKPMM dan D-2
Keterangan :
Kolom 4 : Jumlah Pembayaran Admisi yang dibayar Mahasiswa pada awal daftar melalui laman aplikasi
https://admisi-sia.ut.ac.id/auth/login.
Kolom 5 : Jumlah Pembayaran Registrasi yang dibayar Mahasiswa dalam 1 Semester melalui Bank
(Mandiri, BRI, BNI, BTNIndomart/Alfa Mart) dengan membawa Billing yang dkeluarkan UPBJJ-
UT Surabaya.
Kolom 6 : Jumlah Pembayaran administrasi/operasional Mahasiswa pada setiap semester yang
dibayarkan melalui Pengelola Pokjar.
Kolom 7 : Jumlah Pembayaran Pendaftaran & Jaket Almamater, (Hanya dibayarkan sekali pada saat
pendaftaran awal sebagai Mahasiswa Baru) melalui Pengurus Pokjar.
Kolom 8 : Jumlah biaya Tutorial/Perkuliahan yang harus dibayar Mahasiswa dalam satu Semester 1. Dan
untuk semester selanjutnya jumlah tersebut dikurangi : Rp. 450.000,- (Kolom : 4 & 7)

Biaya tersebut sudah termasuk untuk :

a. Kegiatan OSMB (Orientasi Study Mahasiswa Baru)
b. Kegiatan TTM (Tutorial Tatap Muka)
c. UAS (Ujian Akhir Semester)
d. Modul (sebanyak 5 – 6 Mata Kuliah) + CD
e. KTM-e (Kartu Tanda Mahasiswa Elektronik)
f. KIT (APE) Khusus untuk Prodi S-1 PGPAUD
g. Katalog dan Buku Saku tentang UT
 Hal. 02

JUKNIS PENERIMAAN PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU –MASA REGISTRASI 2022.2

A. Pendaftaran Mahasiswa Baru Masa Registrasi 2022.2 diterapkan dengan menggunakan Aplikasi : https://admisi-
sia.ut.ac.id/auth/login
B. Dokumen Persyaratan Mahasiswa Baru WAJIB melakukan Registrasi secara Mandiri dengan menggunakan akun
pribadi pada aplikasi : https://admisi-sia.ut.ac.id/auth/login
C. (Calon Mahasiswa TETAP menggunakan dokumen hard copy untuk keperluan arsip di Pokjar)
D. Mahasiswa mengunduh Formulir Pendaftaran Calon Mahasiwa Baru UT pada alamat : www.ut.ac.id/formulir
yang terdiri dari :
a. Formulir Data Pribadi Mahasiswa Universitas Terbuka (F1-E)
b. Formulir Isian Pas Foto dan Tanda Tangan Mahasiswa UT
c. Formulir Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Keabsahan Dokumen
d. Formulir Pernyataan tidak pindah Sipas (Sistem Paket Semester)
e. Formulir Penilaian Kinerja Profesional Guru
E. Melakukan Pendaftaran dan Upload berkas secara mandiri dengan menggunakan akun pribadi mahasiswa di
alamat : https://admisi-sia.ut.ac.id/auth/login (Pastikan email yang digunakan adalah email pribadi yang aktif)
F. Jika seluruh berkas sudah di upload, mahasiswa akan mendapatkan notifikasi pertama melalui email dari UT
yang berisi tentang validasi berkas oleh UT Pusat.
G. Setelah berkas dinyatakan VALID, mahasiswa akan mendapatkan NIM (NOMOR INDUK MAHASISWA) atau jika
terdapat berkas yang dianggap BELUM VALID, mahasiswa akan mendapatkan email berkas apa saja yang harus
dilengkapi / diperbaiki. Setelah dilengkapi/diperbaiki, mahasiswa segera unggah kembali berkas-berkas
tersebut melalui aplikasi: https://admisi-sia.ut.ac.id/auth/login
H. Kelengkapan lain yang juga harus dilampirkan oleh Calon Mahasiswa adalah :
1. Foto Copy KTP / Nomor Induk Kependudukan (NIK) – (di copy dalam satu lembar dan tidak dipotong)
2. Foto copy SK Pengangkatan Guru yang dilegalisir oleh Yayasan (SK Pertama dan SK akhir) – Khusus bagi Guru
Swasta (GTY)
3. Foto copy SK Pengangkatan sebagai Guru dari Pemerintah dan dilegalisir oleh Pejabat berwenang (SK CPNS
dan PNS serta SK Pangkat/Gol terakhir) – Khusus bagi Guru PNS
4. Surat Keterangan Mengajar dari Kepala Sekolah (Asli - contoh format terlampir)
5. Foto Copy Ijazah terakhir & Transkip Nilai yang dilegalisir asal Sekolah atau PT untuk masukan Diploma/D-2
6. Pas Photo : 3x4 (2 lembar) + 4x6 (1 lembar)
I. Lokasi Perkuliahan :
1. Lokasi Perkuliahan / TTM :
SMP NEGERI 1 WARU SIDOARJO : Jl. Kepuh Kiriman 01 Rewwin Waru Sidoarjo (Untuk Perkuliahan secara
Offline (Tatap Muka)
2. Waktu Perkuliahan / TTM :
Dilaksanakan setiap hari Minggu selama 8 (Delapan) kali Pertemuan/Semester - Pkl : 08.00 – 15.30 Wib.

J. Hal lain yang belum tercantum pada Juknis ini akan disampaikan kemudian.
K. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Pengurus UPBJJ UT Surabaya Pokjar Adi Citra Cendekia Kec. Waru,
Sidoarjo :
a. Zainul Abidin, S.Pd., M.Si (Zabid) : 085732099963
b. Drs. Zainal Abidin, M.Si. : 085850110066
d. Aditama Azmy Musaddad, SAP. : 082264176177 (Admin Pokjar)

Sidoarjo, 15 Mei 2022

Pengurus UPBJJ-UT Surabaya

Pokjar “ADI CITRA CENDEKIA” Waru, Sidoarjo
Koordinator

ZAINUL ABIDIN, S.Pd., M.Si

 MENGGUNAKAN KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN MENGAJAR

Nomor : …………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah ……………………….. Kecamatan ………………….…,
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………..…….
NIP : ……………………………………………………………..…….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..…….
Pendidikan Akhir :……………………………………………………………..…….
NUPTK : ……………………………………………………………..…….
Alamat : ……………………………………………………………..…….
Benar – benar menjadi guru dan aktif mengajar di …………………………………..Kec. ………………..
Kab./Kota……….……………..sejak tanggal : ………………………….sampai dengan sekarang.
Surat keterangan ini dibuat dan dikeluarkan guna melengkapi persyaratan menjadi Mahasiswa
S-1 PGSD / S-1 PGPAUD*) UPBJJ-UT Surabaya dengan ketentuan :
1. Kegiatan Kuliah tidak mengganggu kedinasan yang bersangkutan
2. Kuliah dilaksanakan pada hari Sabtu / Minggu atau diluar jam kerja
3. Kuliah di Universitas Terbuka semata-mata sebagai upaya untuk meningkatkan kompetensi
sebagai guru SD/MI/PAUD/TK/RA*) di …………………………………………………………………
4. Setelah selesai kuliah yang bersangkutan harus melapor kepada kami.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………, ……….…………………2022

Mengetahui
Ketua Yayasan (Khusus Guru GTY) Kepala Sekolah.
……………………...........…………..……........

................................................................. ………………………………….
NIP.…………………………………. NIP. ..........................................

NB:
Khususbagi Guru PNS & Honorer Daerah yang TandaTangan Surat Keterangan Mengajar CUKUP
dari Kepala Sekolah saja. TIDAK DIPERLUKAN Tanda Tangan dari Ketua Yayasan
 FORMAT PENILAIAN KINERJA PROFESIONAL GURU
(Diisioleh Kepala Sekolah)

NIM : _______________________ (DIISI PETUGAS UT)

Nama Calon Mahasiswa : ________________________________________ Nama Prodi Asal : __________________________
Nama Ibu Kandung : _______________________________________ Akreditasi Prodi Asal : __________________________
Tempat /Tanggal Lahir :________________________________________ Status Guru : ___________________ (Pilihan)
Pendidikan Terakhir : _______________________ (pilihan) Nomor SK Mengajar : __________________________
Nomor Ijazah : ________________________________________ Lama Mengajar : _____________________ Tahun
Nama PT Asal : ________________________________________ Sekolah Tugas Mengajar : __________________________

Baik Sekali Baik Kurang Tidak Tersedia

No Kinerja Profesional Guru
(3) (2) (1) (0)
Beragam diklat bidang pendidikan yang
1.
diikuti oleh guru
Keterampilan guru dalam melaksanakan
2.
PBM di sekolah
Kinerja mengajar guru selama bertugas di
3.
sekolah
4. Prestasi akademik yang diraih guru

5. Karya keguruan diraih oleh guru

6. Aktivitas profesi yang diikuti oleh guru

Pengalaman organisasi dibidang
7.
kependidikan
Penghargaan diraih guru selama bertugas
8.
di sekolah

Yang bertandatangan di bawah ini adalah:

Nama :...........................................................................................................................................
NIP (JikaAda) :...........................................................................................................................................
Jabatan :...........................................................................................................................................
Nama Sekolah:...........................................................................................................................................
Alamat Sekolah:...........................................................................................................................................

Menyatakan bahwa telah memeriksa seluruh dokumen kinerja professional guru atas nama dalam formulir ini, dan
menyatakan bahwa penilaian yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan kinerja guru yang bersangkutan.
Apabila dikemudian hari ternyata dokumen yang diperiksa merupakan hasil manipulasi maka saya siap bekerja
sama untuk mengklarifikasi kebenarannya.

……………………………………….., .............................................. 20……

KepalaSekolah

MateraiRp. 10.000

_____________________________________
NIP.
__________________________________________________
Seluruh dokumen penyerta penilaian kinerja guru
Disimpan oleh Kepala Sekolah di tempat kerja masing-masing.
 SURAT PERNYATAAN MAHASISWA
TIDAK PINDAH SIPAS (SISTEM PAKET SEMESTER)
UNIVERSITAS TERBUKA

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : ………………………………………………………………………………….……………………………
Tempat/tanggallahir : ………………………………………………………………………………….……………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………….……………………………
………………………………………………………………… Kode Pos .……………………………
NIM : ………………………………………………………………………………….……………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………………….……………………………
Nomer Telepon / HP :………………………………………………………………………………….……………………………
Masa Registrasi Awal :………………………………………………………………………………….……………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

Tidak akan melakukan pindah layanan SIPAS (Sistem Paket Semester) yang saya ambil, setelah saya
melalukan Registrasi Semester Pertama sampai dengan semester selanjutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak
manapun, dan saya bersedia untuk dikenakan sangsi Akademik jika saya melanggar pernyataan yang
saya buat ini.

…………………………….., ………………………………… 2022.

Yang membuat Pernyataan

Materei 10.000

………………………………………..
NIM …………….……………..
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS TERBUKA
Jalan Cabe Raya,Pondok Cabe,Pamulang,Tangerang Selatan 15437
Telepon : 021-7490941 (Hunting)
Faksimile : 021 - 7490941 (BagianUmum), 021 - 7434290 (SekretarisRektor)
Laman:https://www.ut.ac.id
 AM01-RK04a-RII.1

18 April2016

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertandatangan dibawah in i:

Nama :

NIM :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat :

Nomo rtelepon/HP :

E-mail :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data isian pada formulir Data Pribadi( DP ) adalah sesuai dengan data pada dokumen yang saya
miliki.
2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa di
UT adalah benar.
3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan di terbitkan oleh institusi yang
mendapat izin dari instansi yang berwenang.
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen/ijazah yang saya gunakan palsu/berasal dari
institusi yang tidak mendapatkan izin dari instansi yang berwenang maka saya bersedia untuk
diberhentikan menjadi mahasiswa UT, dan apabila sudah lulus saya bersedia gelar sarjana dan
ijazah atas nama saya dicabut dan dinyatakan tidak sah dan dikembalikan kepada UT.
5. Saya tidak akan menuntut untuk pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas pemberlakuan
butir no. 4 oleh UT kepada saya.
6. Saya tidak akan menuntut atas pemberlakuan butir no. 4 oleh UT kepada saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga, dan
saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.

Materai 10.000

Tanda tangan dan nama jelas mahasiswa