PENDIDIKAN PROFESI GURU

PROGRAM PROFESI
UNIVERSITAS PGRI ADI BUANA SURABAYA
Jl. Dukuh Menanggal XII Telp. (031) 8281183 Surabaya 60234
http://ppg.unipasby.ac.id

Nomor : 030/PPG/UNIPA/VII/2020
Lampiran : satu berkas
Perihal : pengumuman lapor diri

Kepada : Yth. Bapak/Ibu Peserta PPG Dalam Jabatan Angkatan 1 Tahun 2020
Universitas PGRI Adi Buana Surabaya
di Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan PPG Dalam Jabatan Angkatan 1 Tahun 2020 Universitas PGRI Adi
Buana Surabaya, dengan ini kami sampaikan agar calon mahasiswa melaksanakan lapor diri secara
daring untuk mengunggah dokumen melalui website http://ppg.unipasby.ac.id pada tanggal 28-29
Juli 2020.
Adapun kelengkapan dokumen lapor diri yang harus disiapkan mahasiswa PPG Dalam Jabatan
sebagai berikut.
1. Format A1 dan Pakta Integritas (sesuai format pada sergur.kemdikbud.go.id)
2. Biodata Mahasiswa (sesuai format PD DIKTI)
3. Surat Pernyataan Izin Kepala Sekolah (format terlampir)
4. Scan Ijazah S1
5. Scan Transkrip Nilai S1
6. Scan Kartu Identitas KTP/SIM
7. Scan SK Kepegawaian terakhir
8. Scan Pas Foto Berwarna dimensi 4 x 6
9. Scan NPWP (bagi yang memiliki)
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasama Bapak/Ibu kami sampaikan terima
kasih.

Surabaya, 23 Juli 2020

Direktur Program Profesi,

Drs. Akhmad Qomaru Z., M.Pd.

Catatan: link untuk mengunggah dokumen akan diinformasikan pada tanggal 27 Juli 2020
melalui website http://ppg.unipasby.ac.id
LAMPIRAN

(KOP SEKOLAH ASAL)

SURAT PERNYATAAN IZIN KEPALA SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………..
Sekolah/Tempat Tugas : ………………………………………………………………..
Alamat Sekolah : ………………………………………………………………..
Telepon/HP : ………………………………………………………………..

adalah Kepala Sekolah dari :

Nama : ………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………..
Nomor Peserta PPG : ………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………..
Telepon/HP : ………………………………………………………………..
Mata Pelajaran yang diampu : ………………………………………………………………..

Menyatakan secara sadar memberi ijin kepada guru tersebut untuk mengikuti dan mematuhi
ketentuan yang berlaku pada Program PPG Dalam Jabatan yang diselenggarakan oleh Universitas
XXXXXXXX.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………., ………………. 2020

Kepala Sekolah

Materai
6.000

……………………….