0

NO. TEST.

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA
PROGRAM MAGISTER (S2)
TAHUN AKADEMIK 2016-2017

PROGRAM PASCASARJANA
STAI SUKABUMI
Jalan Lio Balandongan 74 Citamiang Kota Sukabumi
www.staisukabumi.ac.id
 1

PROGRAM PASCASARJANA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM SUKABUMI
Alamat: Jalan Lio Balandongan No. 74 Cikondang Kota Sukabumi

TANDA PESERTA
TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2)
PROGRAM PASCASARJANA STAI SUKABUMI
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Nomor Test : .
Nama Lengkap : .
(Lengkap dgn Gelar)
Foto Tempat, Tgl. Lahir : .
Ukuran 3 x 4 Tempat Pekerjaan : .
Program Studi : .
Alamat Rumah : .
.
.
Sukabumi, ..2017
Ketua Panitia Test Masuk,

Prof. Dr. H. Endin Nasrudin, M.Si

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PROGRAM PASCASARJANA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM SUKABUMI
Alamat: Jalan Lio Balandongan No. 74 Cikondang Kota Sukabumi

TANDA PESERTA
TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2)
PROGRAM PASCASARJANA STAI SUKABUMI
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Nomor Test : .
Nama Lengkap : .
(Lengkap dgn Gelar)
Foto
Ukuran 3 x 4 Tempat, Tgl. Lahir : .
Tempat Pekerjaan : .
Program Studi : .
Alamat Rumah : .
.
.
Sukabumi, .2017
Ketua Panitia Test Masuk,

Prof. Dr. H. Endin Nasrudin, M.Si

 2

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

A. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap. Beri Centang ( v ) pada kolom Ada
atau Tidak. Ditulis dengan huruf kapital menggunakan ballpoint hitam.
B. Biaya pendaftaran S2 Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah) dibayarkan pada saat
pendaftaran di Kantor PPs STAI Sukabumi. (Biaya yang sudah dibayarkan tidak
dapat diambil kembali).
C. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap dapat diserahkan langsung ke PPs
STAI Sukabumi Jalan Lio Balandongan 74 Citamiang Kota Sukabumi dengan
melampirkan:

No Dokumen Ada Tidak

1 Foto Copy Ijazah Pendidikan terakhir yang telah dilegalisir asli
(bukan hasil scan) oleh yang berwenang;
2 Foto Copy transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh yang
berwenang;
3 Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah
membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam
formulir pendaftaran)
4 Pernyataan Penugasan/Izin atasan tempat bekerja (untuk calon
dengan biaya sendiri atau sponsor lain, form tersedia dalam
formulir pendaftaran)
5 Surat pernyataan penugasan (untuk pemohon, form tersedia
dalam formulir pendaftaran)
6 Foto copy SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir;
7 Pas foto Berwarna ukuran 3 x 4 dan 4 x 6 masing-masing 4
(empat) buah (ditempelkan pada Riwayat Hidup dan Tanda
Peserta Seleksi Masuk)
8 Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran
9 Proposal Tesis (Isi Disesuaikan dengan Prodi yang dipilih)

Diterima tanggal .................................... 2017

Petugas,

..........................................................

1. Berkas pendaftaran beserta persyaratannya harus dilengkapi sekaligus pada saat

pendaftaran.
2. Berkas Pendaftaran S2 dimasukan dalam map warna Kuning
3. Panitia Tidak Melayani Pendaftaran yang Berkasnya Tidak Lengkap.
4. Jika Diperlukan Formulir ini dapat di Foto Copy
 3

PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

PROGRAM PASCASARJANA STAI SUKABUMI

Yang bertandatangan di bawah ini :

---------------------------------------------------------------------------------
(Nama dengan gelar akademik, penulisan gelar di belakang nama)

---------------------------------------------------------------------------------
(Pekerjaan)

Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2) pada
Program Pascasarjana STAI Sukabumi .

Prodi/Konsentrasi yang ingin diikuti adalah :

Pendidikan Agama Islam (PAI)

Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPs STAI Sukabumi.

Sukabumi, .. 2017
Pemohon,

------------------------------------------
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
 4

Foto Berwarna
Foto berwarna
Background Merah Background Merah
4x6 3x4
4 buah 4 buah

DAFTAR RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

I. DATA PRIBADI
01. Nama Lengkap : .
(Nama dan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama)
02. NIP/ No.Pegawai Yayasan : .
03. Pekerjaan / Jabatan : .
04. Pangkat / Gol./ Ruang : .
05. Nama Instansi bekerja : .
06. Tempat lahir : .
07. Tanggal lahir : .
08. Jenis kelamin : .
09. Alamat Kantor : .
Kota/Kab: Provinsi:
Kode Pos: Telepon :
10. Alamat Rumah : .
Kota/Kab: Provinsi:
Kode Pos: No. HP :

II. PENDIDIKAN
Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh :
01. Pendidikan Sarjana :
Nama Perguruan Tinggi :
(Jangan disingkat) :
Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yagn tidak
sesuai)
Fakultas :
Jurusan / Prodi :
Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak
sesuai)
Jalur Penyesuaian Studi : Skripsi / Non-Skripsi (Coret yang tidak sesuai)
IPK / Yudisium :
Tgl & Tahun Lulus :
 5

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN
PROGRAM PASCASARJANA STAI SUKABUMI
(REKOMENDASI AKADEMIK)

01. Nama Lengkap : .

02. Program Studi yang akan diikuti : Pendidikan Agama Islam (PAI)
03. Program : Magister (S2)
04. Lamanya Mengenal Pelamar :
a. Sebagai Mahasiswa : .. tahun
b. Sebagai Bawahan : .. tahun
c. Sebagai Kolega : .. tahun
05. Kelayakan Akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan:
a. Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan
kemampuan/kekuatan utama



b. Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan
utama calon?



06. Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu
usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika
ada, mohon jelaskan!



07. Identitas Pemberi rekomendasi
Nama :
Jabatan :
Tempat Tugas :
Alamat :
Telepon :

., . 2017
Pemberi Rekomendasi,

()
 6

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN
PROGRAM PASCASARJANA STAI SUKABUMI
(REKOMENDASI AKADEMIK)

01. Nama Lengkap : .

02. Program Studi yang akan diikuti : Pendidikan Agama Islam (PAI)
03. Program : Magister (S2)
04. Lamanya Mengenal Pelamar :
a. Sebagai Mahasiswa : .. tahun
b. Sebagai Bawahan : .. tahun
c. Sebagai Kolega : .. tahun
05. Kelayakan Akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan:
a. Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan
kemampuan/kekuatan utama



b. Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan
utama calon?



06. Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu
usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika
ada, mohon jelaskan!



07. Identitas Pemberi rekomendasi
Nama :
Jabatan :
Tempat Tugas :
Alamat :
Telepon :

., . 2017
Pemberi Rekomendasi,

()
 7

PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN

ATASAN YANG BERWENANG

Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia, dengan ini kami
menugaskan / mengizinkan*) kepada Saudara

Nama : .
NIP / NIK / No. Peg. Yayasan : .
Pekerjaan / Jabatan : .
Instansi tempat bekerja : .

Untuk mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana STAI Sukabumi pada Program

Magister (S2).

, .
Pimpinan Instansi / Lembaga

...
NIP.

*) Coret yang tidak sesuai

 8

PERNYATAAN CALON MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ...

No. Testing : ...

Tempat / Tgl. lahir : ...

Prodi Pilihan : Pendidikan Agama Islam (PAI)

No. Kontak : ...

Dengan ini menyatakan bahwa, saya bersedia untuk melunasi pembayaran Uang SPP
dan administrasi keuangan lainnya tepat waktu sesuai peraturan yang berlaku.
Bilamana saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia untuk mengundurkan
diri sebagai mahasiswa Program Pascasarjana.

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakana sebagaimana mestinya.

Sukabumi, .. 2017

Calon mahasiswa,

Materai 6.000,-

(.)
Tanda tangan dan nama jelas