SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
Nama Mahasiswa :
.......................................................................................................................
NIM :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
(.....................................................) (.........................................................)
NIK NIM
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
Waktu :.........................................................................................................
Usulan Judul :........................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
(.....................................................) (.........................................................)
NIK NIM
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
Nama Mahasiswa :
.......................................................................................................................
NIM :
.......................................................................................................................
Usulan Judul
Penelitian :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Pembimbing I :
.......................................................................................................................
Pembimbing II :
.......................................................................................................................
Menyatakan bahwa Usulan Judul Penelitian (Skripsi) mahasiswa tersebut di atas telah mendapat
rekomendasi dari kedua pembimbing untuk dilanjutkan menjadi proposal penelitian.
Pembimbing I Tanggal
Pembimbing II Tanggal
Mengetahui,
Komisi Bimbingan Tanggal
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
FORM PERSYARATAN
PENDAFTARAN UJIAN PROPOSAL
2 BEBAS ADMINISTRASI
……………………………
3 BEBAS AKADEMIK (SEKPRODI)
(Lulus semua nilai mata kuliah 100%)
……………………………
4 Mengikuti seminar proposal minimal
3x dan menjadi Opponent minimal 1 x
………………………………
5 PEMBIMBING UTAMA
(Minimal 8 x konsultasi)
………………………………
6 PEMBIMBING ANGGOTA
(Minimal 8 x konsultasi)
………………………………
7 PJMK SKRIPSI
(menyerahkan undangan dan 4
eksemplar proposal serta 3 map kertas
warna biru berisi form nilai ujian pada
PJMK Skripsi) ………………………………
Jember,...........................................2021
Mahasiswa,
(………………………………………….)
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
FORM PERSYARATAN
PENDAFTARAN UJIAN SIDANG SKRIPSI
……………………………..
3 BEBAS AKADEMIK (SEKPRODI)
(Lulus semua nilai mata kuliah 100% ,
IPK min 3,00) ……………………………..
5 PEMBIMBING UTAMA
(Minimal 8 x konsultasi post penelitian)
………………………………
6 PEMBIMBING ANGGOTA
(Minimal 8 x konsultasi post penelitian)
………………………………
7 PJMK SKRIPSI
(menyerahkan undangan dan 4 eksemplar
proposal serta 3 map kertas warna biru
berisi form nilai ujian pada PJMK ………………………………
Skripsi)
8 TOEFL
………………………………
9 POIN SKPI
………………………………
10 Surat Uji Etik
………………………………
Jember,...........................................2021
Mahasiswa,
Opponent
Peserta
Peserta
4.
5.
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
6.
7.
8.
9.
Jember,....................................2021
PJMK SKRIPSI,
NIK.
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
( BAP )
Pada hari ini .................. tanggal .......... bulan ........... tahun ................, telah
NIM : .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Catatan : .................................................................................................................
...............................................................................................................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
Ketua Penguji,
……………………………...
NIDN. ……………………
……………………………... ………………….....…………...
NIDN/NIK …………………… NIDN/NIK ……………………
DAFTAR HADIR
PROGRAM STUDI
Program Studi :
Tanggal Ujian :
Mahasiswa
……………………………...
NIM. ……………………
Ketua Penguji,
……………………………...
NIDN. ……………………
……………………………... ………………….....…………...
NIDN/NIK …………………… NIDN/NIK ……………………
halaman);
c) Kejelasan dalam membuat parafrase dalam
setiap penyataan.
10. Penyusunan kerangka a) Berdasarkan teori atau model secara
umum;
b) Menggambarkan semua yang tertulis pada
tinjauan teori;
c) Mengembangkan pernyataan hubungan.
11. Perumusan hipotesis a) Hipotesis dinyatakan dalam bentuk
pernyataan (statement), bukan dalam
bentuk kalimat tanya;
b) Hipotesis harus tumbuh dari
ilmu pengetahuan yang diteliti;
c) Hipotesis harus dapat diuji;
d) Hipotesis harus sederhana dan terbatas.
12. Penggunaan desain a) Pemilihan desain/rancangan penelitian
penelitian dirumuskan yang tepat;
secara baik b) Diuraikan desain penelitian secara teori;
c) Diuraikan desain penelitian yang dipakai di
penelitian ini;
d) Dijelaskan pendekatan dalam proses
meneliti.
13. Kerangka kerja (frame a) Pembuatan kerangka kerja yang tepat;
work) b) Dijelaskan pengertian kerangka kerja;
c) Diuraikan kegiatan yang dilakukan dari
penentuan populasi sampai dengan
pembuatan simpulan;
d) Dibuat dalam diagram panah.
14. Variabel penelitian a) Variabel yang diukur dinyatakan dengan
jelas;
b) Dijelaskan variabel penelitian secara umum
secara jelas;
c) Dijelaskan variabel penelitian secara
khusus secara jelas
1) Variabel independen:
- Dijelaskan pengertian dari variabel
independen;
- Diuraikan variabel yang dipakai
dalam penelitian ini dengan
jelas, singkat, dan padat.
2) Variabel dependen:
- Dijelaskan pengertian dari variabel
dependen;
- Diuraikan variabel yang dipakai
dalam penelitian ini dengan jelas,
singkat, dan padat.
15. Definisi Operasional a) Adanya definisi operasional yang jela;
b) Adanya gambaran mengenai definisi
variabel, indikator, alat ukur, dan skor
dengan jelas.
16. Desain sampling Disebutkan populasi penelitian, sampel
penelitian, dan jenis sampling yang dipakai
dengan jelas
1) Populasi
- Diuraikan definisi populasi dengan
jelas;
- Diuraikan definisi populasi yang
dipakai dalam penelitian ini (apa,
siapa, di mana, dan kapan
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
Penyajian Skripsi
Nilai
NO ASPEK YANG DINILAI
Maksimal Skor
Keterangan:
A ≥ 80 Jember,......................................2021
AB = 75 –79,9 Pembimbing Utama/Anggota*
B = 70 – 74,9
BC = 65 – 69,9
Batas nilai kelulusan adalah 70 (B)
NIDN/NIK …………………….......
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
Nilai
NO ASPEK YANG DINILAI
Maksimal Skor
Keterangan:
A ≥ 80 Jember,......................................2021
Pembimbing Utama/Anggota*
AB = 75 –79,9
B = 70 – 74,9
BC = 65 – 69,9
Batas nilai kelulusan adalah 70 (B)
NIDN/NIK …………………….......
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
Nama Peserta :
..........................................................................................................................
NIM :
..........................................................................................................................
Tanggal Ujian :
..........................................................................................................................
Judul Skripsi :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Nilai
NO ASPEK YANG DINILAI
Maksimal Skor
Penulisan Proposal
1 Sistematika penulisan 10
Penyajian Proposal
Keterangan :
A ≥ 80 Jember,......................................2021
AB = 75 –79,9 Ketua Penguji/Penguji II/Penguji III*
B = 70 – 74,9
BC = 65 – 69,9
Batas nilai kelulusan adalah 70 (B)
NIDN/NIK …………………….......
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
Nama Peserta :
..........................................................................................................................
NIM :
..........................................................................................................................
Tanggal Ujian :
..........................................................................................................................
Judul Skripsi :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Nilai
NO ASPEK YANG DINILAI
Maksimal Skor
Penulisan Skripsi
1 Sistematika penulisan 10
6 Penggunaan kepustakaan 10
Penyajian Skripsi
Keterangan:
A ≥ 80 Jember,......................................2021
AB = 75 –79,9 Ketua Penguji/Penguji II/Penguji III*
B = 70 – 74,9
BC = 65 – 69,9
Batas nilai kelulusan adalah 70 (B)
NIDN/NIK …………………….......
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
Nama :
NIM :
Judul :
Ketua Penguji :
Pembimbing Utama :
Pembimbing Anggota :
PENILAIAN Nilai
Bimbingan Proposal
Seminar Proposal
NILAI AKHIR
NILAI MUTU
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
Nama :
NIM :
Judul :
Penguji :
Pembimbing Utama :
Pembimbing Anggota :
PENILAIAN Nilai
Bimbingan Proposal
Seminar Proposal
Bimbingan Skripsi
Sidang Skripsi
NILAI AKHIR
NILAI MUTU
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI MAKSIMAL DIDAPAT
1 Perencanaan kegiatan proposal 20
Laporan Tugas Akhir
2 Kesiapan materi konsultasi 20
3 Asuhan kebidanan yang diberikan 20
berdasarkan evidance
based
4 Pemanfaatan waktu yang efektif, 20
efisien serta Komitmen yang tinggi
5 Penyelesaian setiap pokok proposal 20
Tugas Akhir secara tepat waktu
Total 100
Keterangan:
A ≥ 80 Jember,......................................2021
AB = 75 –79,9 Pembimbing Utama/Anggota*
B = 70 – 74,9
BC = 65 – 69,9
Batas nilai kelulusan adalah 70 (B)
NIDN/NIK …………………….......
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
Pembimbing 1+ Pembimbing 2
2
Penguji Seminar Proposal 1
NILAI AKHIR
NILAI MUTU
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
NO Nilai
ASPEK YANG DINILAI
Maksimal Skor
1. Kegiatan Revisi Tugas Akhir 20
2. Konsep berpikir kritis yang mengacu pada 20
perkembangan penelitian terkait
3. Penelitian berdasarkan evidance based 20
4. Pemanfaatan waktu yang efektif, efisien serta 20
Komitmen yang tinggi
5. Penyelesaian setiap pokok proposal Tugas Akhir 20
secara tepat waktu
Keterangan :
A ≥ 80 Jember,......................................2021
AB = 75 –79,9 Pembimbing Utama/Anggota*
B = 70 – 74,9
BC = 65 – 69,9
Batas nilai kelulusan adalah 70 (B)
NIDN/NIK …………………….......
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
Nilai
NO ASPEK YANG DINILAI
Maksimal Skor
Keterangan :
Jember,......................................2021
A ≥ 80
Penguji
AB = 75 –7,9
B = 70 – 74,9
BC = 65 – 69,9
Batas nilai kelulusan adalah 70 (B) NIDN/NIK …………………….......
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
Nama :
NIM :
Judul :
Penguji :
Pembimbing 1 :
Pembimbing 2 :
PENILAIAN Nilai
Bimbingan Proposal
Seminar Proposal
Bimbingan LTA
Sidang LTA
NILAI AKHIR
NILAI MUTU
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
REVISI
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
SURAT PERNYATAAN
PENGGANTIAN PEMBIMBING/PENGUJI SKRIPSI
Kepada,
Yth. PJMK Skripsi Program Studi...................UNIVERSITAS dr Soebandi
Di Tempat,
Jember,.......................................2021
Ketua Penguji/II/II/Pembimbing
Utama/Anggota,
Materai 10.000
(TTD)
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
No Tanggal Materi yang Dikonsulkan dan TTD No Tanggal Materi yang Dikonsulkan dan TTD
Masukan Pembimbing Pembimbing Masukan Pembimbing Pembimbing
Utama Anggota
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
No Tanggal Materi yang Dikonsulkan dan TTD No Tanggal Materi yang Dikonsulkan dan TTD
Masukan Pembimbing Pembimbing Masukan Pembimbing Pembimbing
Utama Anggota
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………………
No. HP (aktif) : …………………………………………………………………….
Judul Penelitian : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir (skripsi), saya bermaksud untuk memohon izin
menggunakan laboratorium beserta fasilitas didalamnya sebagai berikut:
Laboratorium : (Kimia/Biologi/Teknologi/FKK)*
Waktu : ……………………………………………………………………
Bahwa benar saya akan menggunakan fasilitas laboratorium tersebut dengan baik, pada jam kerja
sesuai dengan waktu yang telah dijadwalkan serta akan mengikuti ketentuan yang dibuat oleh
laboratorium. Saya bersedia menerima konsekuensi jika saya melanggar ketentuan yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, sadar, dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
(……………………………………….) (……………………………………….)
NIDN…………………….. NIM……………………..
Mengetahui,
(……………………………………….) (……………………………………….)
NIDN…………………….. NIDN……………………..