UNIVERSITAS dr.

SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. dr. Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536, E_mail : fikes@uds.ac.id Website : https://fikes.uds.ac.id

FORM PERSYARATAN
MENGIKUTI YUDISIUM

NAMA MAHASISWA : MAFTUCHAH LEGINA CHAFIDOH

NIM : 18010043
PRODI : ILMU KEPERAWATAN

NO. PERSYARATAN KET TTD TANGGAL

1 BEBAS ADMINISTRASI
KEUANGAN
KEUANGAN
2 BIDANG AKADEMIK SEKRETARIS PRODI
3 BEBAS TANGGUNGAN
PERPUSTAKAAN
(peminjaman buku, menyerahkan 1 buah
PUSTAKAWAN
buku dengan judul yang ditentukan oleh
petugas perpustakaan, cd skripsi, 1
hardcopy skripsi) dan Repository
4 PENGUJI UTAMA
Kiswati, S.ST.,M.kes
(TERGANTUNG PERMINTAAN)
5 PEMBIMBING I
Sutrisno, S.ST.,MM
(TERGANTUNG PERMINTAAN)
6
PEMBIMBING II Hella Meldy Tursina, S.Kep.,Ns.,
(TERGANTUNG PERMINTAAN) M.kep

7
LOKASI PENELITIAN
(TERGANTUNG PERMINTAAN)
8 1 LEMBAR FOTOCOPY LEMBAR
PENGESAHAN SKRIPSI
9 ADMIN DEKANAT
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI WISUDA
KEPERAWATAN :
(BERMATERAI)
Bpk. Abdurrahman Wahid
10 PENGISIAN LINK DATA
YUDISIUM FARMASI & KEBIDANAN :
(https://bit.ly/Yudisium-FIKES-2022) Ibu Arfiliyah Nur Pratiwi
11 PAS FOTO HITAM PUTIH
TERBARU UK. 3X4 SEBANYAK 6
LEMBAR (BAJU PUTIH DAN JAS
ALMAMATER)
12 BEBAS TANGGUNGAN
LABORATORIUM
KA.LAB
(peminjaman alat, menghilangkan atau
merusak alat)

JEMBER, 8 SEPTEMBER 2022

(MAFTUCHAH LEGINACHAFIDOH)

NB: Form ini beserta seluruh persyaratan dikumpulkan dalam map plastik bertali sesuai ketentuan.
Kelas A : Merah
Kelas B : Biru
Kelas C : Kuning
Kelas D : Hijau
Angkatan 2015-2017 : putih